臨時(shí)性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值

徐陽峰 顧?quán)l(xiāng) 王婷婷 史金鳳 方欣 李和江?

兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念最早由1993年Chattopadhyay率先提出，即妊娠晚期胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕［1］。隨著我國生育政策的轉(zhuǎn)變，近年來兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。楊慧霞等報(bào)道，北大醫(yī)院的兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率已從2008年的0.91‰提高至2014年的3.08‰［2-3］。近年來子宮動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈球囊、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊等介入手段逐漸應(yīng)用于圍手術(shù)期兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療。本文探討雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2018年3月杭州市第一人民醫(yī)院27例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕28周后，超聲檢查、磁共振成像（MRI）或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤附著于既往子宮切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重度子癇前期、胎盤早剝、凝血功能異常等危重產(chǎn)科疾病或嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。其中于剖宮產(chǎn)術(shù)前行臨時(shí)性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的患者12例為球囊組，另15例為對(duì)照組。

1.2 方法 （1）雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)：球囊組術(shù)前經(jīng)產(chǎn)科、血管外科及放射科討論，剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)天患者于導(dǎo)管介入室在局部麻醉下行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，采用Seldinger穿刺技術(shù)穿刺一側(cè)股總動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)推注肝素鹽水，造影確認(rèn)穿刺點(diǎn)位于股總動(dòng)脈。導(dǎo)絲配合cobra導(dǎo)管上行并選入對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈，路圖下導(dǎo)絲導(dǎo)管選入髂內(nèi)動(dòng)脈，退出導(dǎo)絲，造影進(jìn)一步確認(rèn)髂內(nèi)動(dòng)脈后，導(dǎo)入長導(dǎo)絲，退出cobra導(dǎo)管，導(dǎo)入5F雙腔球囊留置髂內(nèi)動(dòng)脈。再以相同手法留置球囊于對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。雙側(cè)動(dòng)脈鞘和球囊行縫合固定，局部包扎，轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)：兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)均由高年資產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等協(xié)力完成。球囊組：患者行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)后，立即制動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，預(yù)先行頸內(nèi)靜脈置管，完成蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉后，劃皮進(jìn)腹。避開胎盤行子宮切口、娩出胎兒的同時(shí)，臺(tái)下血管外科醫(yī)師立即充盈預(yù)置的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，并計(jì)算充盈時(shí)間。剝離胎盤、充分止血后依次恢復(fù)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的血供，觀察出血情況，徹底止血后逐層關(guān)腹。術(shù)后取出球囊及導(dǎo)管，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)后24h內(nèi)于導(dǎo)管介入室拔除鞘管。對(duì)照組：預(yù)先行頸內(nèi)靜脈置管，通過雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞、B-lynch縫合等方法控制出血。手術(shù)全程麻醉醫(yī)師監(jiān)測生命體征、糾正低血容量、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂。兩組患者如短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)難以控制的出血情況，征求家屬意見后行全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)中胎盤位置、胎盤植入情況、出血量、輸血量、子宮切除率、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）率等指標(biāo)，觀察術(shù)后再出血情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)等指標(biāo)，并以病理檢查確認(rèn)胎盤植入程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用［M（Q1，Q3）］表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，行Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。

表1 兩組一般情況比較［n（%）］

2.2 圍手術(shù)期情況 見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較［n（%）］

2.3 兩組胎盤植入亞組中的術(shù)中情況 見表3。

表3 兩組胎盤植入亞組中的術(shù)中情況［M（Q1，Q3）］

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是常見導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因，引起分娩期難以控制的出血，尤其在合并胎盤植入時(shí)，其短時(shí)間出血量可達(dá)3000～5000ml，10%患者出血量甚至＞10000ml［4］。胎盤植入常與胎盤前置、剖宮產(chǎn)史、吸煙、年齡、高血壓等因素相關(guān)［5］，在一項(xiàng)75357例剖宮產(chǎn)術(shù)的統(tǒng)計(jì)研究中［5］，胎盤前置和既往剖宮產(chǎn)次數(shù)是胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者，妊娠晚期子宮下段菲薄，胎盤絨毛組織更容易在侵入、穿透子宮瘢痕處缺失或受損的尼塔布赫層（Nitabuch layer），進(jìn)而侵入子宮深肌層甚至穿透漿膜層。此外，胎盤附著處豐富的血供和子宮下段瘢痕處豐富的側(cè)支循環(huán)也增加剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦短時(shí)間內(nèi)出血量大，不但易造成產(chǎn)后大出血，更增加子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致預(yù)后不良。

子宮＞90%的血供來自髂內(nèi)動(dòng)脈前降支［6］，雙側(cè)髂內(nèi)球囊預(yù)置術(shù)依靠介入手段，在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈放置臨時(shí)球囊，通過暫時(shí)性阻斷子宮動(dòng)脈血流量控制子宮出血。Tan等［7］在一項(xiàng)納入27例胎盤植入患者的研究中發(fā)現(xiàn)，13例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的患者與對(duì)照組比較，明顯減少約40%術(shù)中出血量及52%輸血量。綦小蓉等［8］研究指出雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)能減少術(shù)中出血量、輸血量，有效減緩出血速度，避免短時(shí)間內(nèi)大量出血，且明顯降低子宮切除率。但對(duì)于行子宮切除的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，球囊組出血量更大，也許與球囊組出血速度較慢，而手術(shù)醫(yī)師采取各種止血措施保留子宮時(shí)，延誤了切除子宮時(shí)機(jī)，造成術(shù)中大量出血。尤其在面對(duì)廣泛性胎盤植入或穿透性胎盤植入時(shí)，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的作用較為有限［8］。也有文獻(xiàn)指出雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊未明顯減少術(shù)中出血量、輸血量［9］。

本資料中，球囊組患者術(shù)中出血量及輸血量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胎盤植入亞組中，球囊組患者術(shù)中出血量、輸血量明顯少于對(duì)照組患者。球囊組失血性休克、凝血功能異常、低蛋白血癥發(fā)生率均小于對(duì)照組。在15例對(duì)照組患者中有6例（40%）因術(shù)中出血較難控制等原因行全子宮切除術(shù)，球囊組無一例全子宮切除術(shù)。充盈雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊后，胎盤剝離面出血速度明顯減慢，手術(shù)視野更清楚，手術(shù)醫(yī)師有充足時(shí)間采取各種手段止血，避免因短時(shí)間大量出血、止血措施不及時(shí)等導(dǎo)致的子宮切除。此外，序貫性恢復(fù)髂內(nèi)動(dòng)脈血供，也可觀察止血效果。同時(shí)使用球囊使麻醉醫(yī)師有足夠時(shí)間補(bǔ)充血容量、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證組織灌注以維持手術(shù)期生命體征。但當(dāng)超聲檢查及MRI提示胎盤廣泛植入或穿透性胎盤植入時(shí)，臨床醫(yī)師需要斟酌球囊的必要性。

目前兇險(xiǎn)性前置胎盤圍手術(shù)期主要使用的介入手段是腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊植入術(shù)。腹主動(dòng)脈球囊放置時(shí)使用10F鞘管，管徑粗，阻斷位置高，阻斷血管選擇性低，廣泛阻斷盆腔、下肢血供，不僅術(shù)后動(dòng)脈血栓形成率更高［10］，同時(shí)易發(fā)生主動(dòng)脈夾層、及腎臟損害等［10］。術(shù)中需控制阻斷時(shí)間＜45min［11］，否則會(huì)增加術(shù)后下肢動(dòng)脈血栓、間歇性跛行等發(fā)生率。而髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷位置低，選擇性較高，不阻斷對(duì)下肢動(dòng)脈血供，術(shù)中可阻斷時(shí)間長。徐金霞等發(fā)現(xiàn)阻斷時(shí)間在80min內(nèi)術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥［12］，而甚至有研究報(bào)道阻斷時(shí)間在300min也未發(fā)生明顯不良反應(yīng)［13］。本資料中，球囊組中有1例患者術(shù)后3d出現(xiàn)下肢靜脈血栓，術(shù)后經(jīng)低分子肝素抗凝治療后好轉(zhuǎn)，考慮與產(chǎn)褥期血液高凝狀態(tài)及術(shù)后臥床時(shí)間久有關(guān)，余患者均未見明顯介入并發(fā)癥。