超聲引導下豎脊肌平面阻滯對乳腺癌根治術后鎮痛療效評價

李有輝 項余華 曹志得 羅蘋

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發病率呈逐年 上升的趨勢［1］，目前手術是乳腺癌的重要治療手段，但乳腺癌根治術手術創面大，術后疼痛較劇烈，以往鎮痛方法以胸段硬膜外或胸椎旁阻滯為主，但胸椎旁阻滯可能導致氣胸，同時因交感神經的的興奮性被抑制而導致血壓下降［2］。硬膜外阻滯常受多種因素影響而受限制：如脊柱畸形、穿刺部位感染、凝血功能異常、服用抗凝藥物等，具有脊髓損傷和硬膜外血腫的風險。超聲引導下豎脊肌平面阻滯（ESP）是一種全新的神經阻滯方法，由Forero等［3］在2016年首次成功用于胸背部神經病理性疼痛的治療，取得滿意療效。本文探討超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯在乳腺癌根治術后鎮痛中的臨床效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年12月至2018年3月本院擇期手術的乳腺癌患者68例，均為女性，年齡35～68歲，平均（55.8±5.0）歲。體質量 48～65kg，平均（55.2±7.5）kg，ASA為I～II級。納入標準：女性，年齡35～68歲，患者經病理檢查確診為乳腺癌；無其他部位轉移；未合并其他癌癥者［4］。排除標準：局部麻醉藥過敏、嚴重心肺疾病、凝血異常、肝腎功能不全和穿刺點感染等［5］。按隨機數字表法將68例患者分為單次豎脊肌平面（ESP）阻滯組與對照組（C組），每組各34例。兩組在年齡、體重、身高、手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本項目經醫院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較（x±s）

1.2 方法 兩組患者均無術前用藥，常規禁食8h、禁飲4h。入手術室后以18G留置針建立靜脈通道，常規持續監測血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和心率（PR）。ESP組患者取側臥位，患側在上，在相應棘突上做好定位標志，以穿刺點為中心向四周消毒30cm并鋪無菌單（嚴格皮膚消毒鋪巾）。使用超聲儀凸陣探頭（6～13MHz）矢狀位掃查T4棘突，明確T4棘突后緩慢移動探頭向外側2～3cm至T5橫突處。屏幕顯示三層肌肉分別為斜方肌、菱形肌和豎脊肌，在豎脊肌深面見T5橫突，平面內入路法從外側向內側進針，邊進、邊調整穿刺針方向在超聲引導下確定針尖在橫突表面，回抽無血液后推注0.33%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）25～30ml行豎脊肌旁阻滯。15min后采用冰塊法測阻平面，測得平面在T2～T8，對照組行常規準備。兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，誘導用藥：力月西0.05mg/kg，依托咪脂0.2mg/kg，順式阿庫曲胺0.15mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg。誘導完成插入ID7.0加強型氣管導管銜接麻醉機，呼吸參數設置：呼吸頻率12次/min、潮氣量為8～10ml/kg。術中麻醉維持：間斷推注順式阿庫曲胺、泵注丙泊酚0.1mg/（kg·min）、瑞芬太尼 0.15～0.20μg/（kg·min）。術后兩組患者均采用靜脈自控鎮痛（PCIA），PCIA配方：地佐辛0.2～0.3mg/kg+舒芬太尼1.5～2.0ug/kg+托烷司瓊10mg+0.9%氯化鈉注射液至100ml，背景劑量為1.5ml/h，自控單次劑量為1.5ml，鎖定時間為15min，靜脈注射鎮痛泵中的藥物2～4ml作為術后鎮痛的負荷劑量［6］。

1.3 觀察指標 記錄術后2h、6h、10h、14h、24h、48h靜息和運動時視覺模擬評分（VAS）［7］（0分：無痛，1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛），鎮痛泵有效按壓次數，輸注總用量和術后惡心嘔吐（PONV）、皮膚瘙癢等不良反應情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，組內比較用重復測量的方差分析，計量資料以（x±s）表示，組間兩樣本比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間點VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者術后各時間點VA S評分比較（x±s）

2.2 兩組術后各時間段PCIA按壓次數及輸入總用量比較 見表3。

表3 兩組術后各時間段PCIA按壓次數及輸入總用量比較（x±s）

2.3 兩組患者術后不良反應情況比較 見表4。

表4 兩組患者術后不良反應比較［n（%）］

3 討論

乳腺癌發病原因尚未完全明確，然而其危險因素基本確認，家族年輕時乳腺癌患病史、高齡、月經初潮早、絕經晚、生育首胎時年齡大、以往胸壁放療、長期激素替代治療、良性增生性乳腺疾病等［8］。有學者認為［9］，除性別、高齡外，其余危險因素僅與少數乳腺癌相關。乳腺癌根治術創傷面積大，肌肉的切割，胸神經的損傷，導致術后疼痛激烈。術后鎮痛效果不佳可影響患者術后康復，甚至可能發展成為慢性疼痛。目前臨床上乳腺癌術后的鎮痛方式主要有胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、靜脈藥物、PICA等，但胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯操作復雜，技術難度系數高，初學者不易掌握。兩者常受凝血異常、口服抗血小板藥等影響而受到一定限制。靜脈藥物鎮痛作用有限，并不能完全解除患者的疼痛，然而其呼吸及循環的抑制、惡心嘔吐等不良反應限制其在臨床中的應用。術后單純行PICA效果常不滿意，且不良反應較多［10］。安全有效、不良反應少、患者滿意度高是圍手術期鎮痛的基本要求［11］。聯合應用不同的鎮痛方法或鎮痛藥物，通過多種機制發揮鎮痛作用的多模式鎮痛是術后鎮痛的重要方法，從而減少單一鎮痛措施的不良反應［12］。有研究報道［13］，與復合區域神經阻滯方法相比，單純行全身麻醉下乳腺癌根治術后阿片類藥物用量及患者的疼痛、惡心嘔吐等不良反應發生率明顯增高。

ESB是一種新神經阻滯方式，通過將一定量的局麻藥注射于豎脊肌深部的T5橫突上，發現藥液可擴散至同側T3～9脊神經支配區域。超聲檢測下橫突的超聲圖像清晰易辨別，且無重要的神經、血管分布，發生血腫、氣胸、神經損傷的不良事件風險明顯降低［14］。特別適合初學者，對于胸椎旁存有阻滯高風險者，ESP阻滯是一種安全有效的區域神經阻滯術。

本資料顯示，ESP聯合PCIA的鎮痛方式明顯優于對照組，ESP組術后2h、6h、10h、14h、24h、48h各時間點靜息和運動時視覺模擬評分（VAS）評分顯著低于對照組（P＜0.05），這表明ESP阻滯有良好的鎮痛作用，可能與豎脊肌的解剖有關，相關文獻報道［15］，將局麻藥注射至T5橫突上，藥物可以透過肋間內肌和肋間外肌，經過肋橫突孔阻滯胸脊神經背側支和腹側支的起始部位等多途徑的作用機制達到相應的鎮痛。

另外，術后0～48h內ESP組PCIA的按壓次數及輸注總消耗量也明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明ESP阻滯良好的鎮痛作用有增強PCIA的鎮痛效果，可減少PCIA的按壓的次數與阿片類藥物的消耗量。

在副作用方面，ESP組術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。良好的術后鎮痛及較少的使用阿片類藥物，對患者圍術期免疫功能影響更小，可以減輕患者的痛苦，有利于患者的預后［20］。乳腺癌根治術相對較好的麻醉鎮痛方法，值得進一步推廣應用。