院前醫療急救輔助人員按壓質量的現況分析及專業培訓探討

吳德根 陸峰 李明華 葉繼 許萍

【摘 要】目的：了解院前醫療急救輔助人員在復蘇過程中胸外按壓質量的現況及相關個體影響因素，為制定符合特定專業人群的培訓策略提供參考依據。方法：納入目前上海市醫療急救中心全部182名接受過標準心肺復蘇培訓的院前醫療急救輔助人員，使用Laeardal Q-CPR模擬人實施持續30：2的徒手胸外按壓及人工通氣，以2015版美國心臟協會心血管急救指南為評判依據，由模擬人反饋系統記錄按壓的平均深度、速率、完全回彈率、位置正確率、平均中斷時間和按壓達標率，分層研究對象的個體情況，進行相關性分析，進而討論質量現況及相關培訓策略。結果：平均按壓速率（次/分）（119.17±13.22），平均按壓深度（mm）59（55 ，62）、完全回彈率 81.5（49 ，97）、按壓位置正確率 100（100 ，100）、平均按壓中斷時間（s）5（4 ，6）和按壓達標率（%）89.5（78 ，97）。平均按壓深度在不同年齡、不同從業年限及不同BMI組別中存在統計學差異（P<0.05）;平均按壓速率在不同年齡、不同BMI組別中存在統計學差異;按壓位置正確率在不同工作年限、不同BMI的研究對象存在差異，差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論：（1）不同年齡、從業年限及BMI的院前急救醫療輔助人員在復蘇中的胸外按壓質量可能存在差異，導師應注意這些可能影響培訓效果的個體差異因素。（2）按壓速率、按壓深度、胸廓充分回彈應是院前醫療急救輔助人員心肺復蘇培訓中導師關注的重點，縮短技能復訓時間間隔。

【關鍵詞】 院前醫療急救輔助人員;心肺復蘇;胸外按壓質量;培訓

【中圖分類號】 R472.2

【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-030-01

我國院外心臟驟停復蘇成功率小于2%，重要的原因是在心肺過程中實施了質量不高的胸外心臟按壓。目前上海院前醫療急救是主要采用國際現代急救模式中的法德模式，救護車在現場迅速治療，穩定病情后送院。由急救醫生負責，與醫療急救輔助人員組成的急救團隊能否為院前心臟驟停者（OHCA）提供高質量的胸外按壓將直接關乎院前復蘇成功。醫療急救輔助人員上崗前均接受正規急救培訓，包括心肺復蘇、創傷包扎、急救通氣等。本次研究選取182名院前醫療急救輔助人員，均進行過標準心肺復蘇培訓考核后兩年。開展胸外按壓質量調查及分析，以便加強培訓的針對性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海市醫療急救中心全部182名院前醫療急救輔助人員，進行過標準心肺復蘇培訓考核后兩年，性別均為男性;年齡22-54歲;工作年限2-11年;從事急救類別101人占55.5%，轉院類別26人占14.3%，非急救類別55人占30.2%。BMI值在16.3-35.6，根據BMI標準分類，其中過輕（BMI<18.5）2人占1.1%，正常（BMI 18.5-23.9）62人占34.1%，過重（BMI 24-27）82人占45.1%，肥胖（BMI≥28）36人占19.8%;研究操作期間研究對象均無腰部、雙膝部、肩部及腕部不適。所有研究對象對研究內容均知情同意。

1.2 研究方法

182名院前醫療急救輔助人員均用跪姿，以2015版美國心臟協會心血管急救指南的高質量心肺復蘇為評判依據，在Laeardal Q-CPR模擬人上進行持續2分鐘30：2的單人徒手胸外按壓及人工通氣。操作完畢后，模擬人反饋系統自動記錄生成按壓過程中的胸外按壓質量指標包括平均按壓深度、平均按壓速率、完全回彈率、按壓位置正確率、平均按壓中斷時間和按壓達標率。

1.3 統計學方法

所有研究資料采用SPSS20.0軟件進行錄入統計分析，對所有變量采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗，確認其是否服從正態分布。對平均按壓速率服從正態分布的因變量采用均數±標準差（x±s）描述，比較采用t檢驗，多組間采用單因素方差檢驗;對平均按壓深度、完全回彈率、按壓位置正確率、平均按壓中斷時間和按壓達標率不服從正態分布的因變量采用中位數（下四分位數-上四分位數）形式描述，采用秩和檢驗對其進行差異性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究收集的182名院前醫療急救輔助人員基本信息及按壓質量數據見表1。

2.2 分類比較

根據研究資料統計量分析，將本研究收集的182名院前醫療急救輔助人員所有變量資料按照不同年齡（M=32歲）見表2、不同任務類別（急救、非急救、轉院）見表3、不同工作年限（M=6年）見表4及BMI（過輕、正常、過重、肥胖）見表5分組進行差異性分析。

不同組間胸外按壓質量指標的差異：平均按壓速率在不同BMI的研究對象存在差異;平均按壓深度在不同工作年限、不同年齡、不同BMI的研究對象存在差異;按壓位置正確率在不同工作年限、不同BMI的研究對象存在差異，差異均具有統計學意義（P<0.05）。其余組間胸外按壓質量指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

《2015美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救更新指南》（以下簡稱為2015更新指南）報告高質量心肺復蘇提高心臟驟停存活率的資料更多，高質量的心肺復蘇包括確保正確的胸外按壓速度、按壓深度、按壓間允許完全反彈、減少按壓中斷時間及避免過度通氣[1]。

3.1 胸外按壓速率

《2015更新指南》要求高質量心肺復蘇的胸外按壓速率為100-120次/分。對比發現本次研究對象的胸外按壓速率均值在此范圍內，但是已接近120次/分。同時在不同BMI值的人員中比較有差異，過輕組與正常、過重、肥胖組比較上差異有統計學意義（P<0.05），BMI值過輕人員的按壓速率明顯快于其他人員。分析原因，該類人員體型瘦小，同時擔心體力相對不足，存在急于完成心肺復蘇操作的心理活動，導致胸外按壓速率遠超《2015更新指南》要求高質量心肺復蘇的胸外按壓速率要求。在實際院前急救工作中，實施胸外按壓的環境相對于院內更為復雜多變，施救者的情緒更易受外界干擾而變得緊張急迫，導致胸外按壓的速率一定程度必然加快。同時張鳳玲等的研究發現按壓速率越快，按壓者發生手位置錯誤的幾率越大，進而導致按壓速率減慢，胸廓未能達到充分回彈[2]。

3.2 胸外按壓深度

胸部按壓的目的是產生關鍵血流，為心臟及大腦提供氧氣及能量。本次研究的182名對象胸外按壓深度中位數值為59mm，其中深度最大者為67mm，深度最小者為40mm。其中有12人按壓深度未達到50mm，占總人數的6.5%;106人按壓深度在50-60mm之間，占總人數的58.3%;64人按壓深度大于60mm，占總人數的35.2%。根據《2015更新指南》要求高質量心肺復蘇的胸外按壓深度為至少50mm，但在有按壓反饋裝置的情況下則不建議超過60mm。美國亞利桑那大學學者對胸部按壓深度與院外心搏驟停（OHCA）存活的關系進行研究，結果表明胸部按壓較深可提高 OHCA 病人的存活和神經功能良好率，成人 OHCA 病人胸部按壓>50 mm 可以提高除顫和自主循環恢復（ROSC）的成功率，按壓< 38 mm 則存活率及 ROSC 降低[3]。本次研究對象胸外按壓實施時間只有2分鐘，在體力上有較大的充裕，現實中實施心肺復蘇的時間往往較長，《2015更新指南》建議為20分鐘。所以在現場復蘇過程中，院前急救人員的體力是處在一個高強度的逐漸消耗過程中，隨著體力的下降，按壓的深度往往達不到高質量復蘇的要求。Sugerman等研究得出，由于操作者的疲勞，胸外按壓深度在實施1.5分鐘-2.0分鐘期間下降最為明顯[4]。

3.3 胸外按壓位置

在比較不同工作年限的急救輔助人員中按壓位置正確率有差異，從事6年以下的急救輔助人員按壓位置正確率高于從事6年以上的人員。分析原因，從事年限長的急救輔助人員未能及時安排參加高質量心肺復蘇的技能復訓，淡忘按壓正確定位的具體位置，按壓過程中未及時發現位置錯誤及調整，掌跟的移位自身不穩定也是重要的原因。不正確的胸外按壓位置會減少心排出量，降低復蘇成功率，更有臟器損傷的風險。

3.4 胸廓完全回彈

本次研究發現182名院前醫療急救輔助人員胸外按壓完全回彈率平均僅有69.47%，中位數值81.5%，情況不容樂觀。本次研究同時對完全回彈率、平均按壓速率及平均按壓深度做相關性分析，結果為完全回彈率與平均按壓深度程負相關性。按壓深度過深影響充分回彈的實施。國外研究者同樣指出了院內外心臟驟停患者 CPR 過程中胸壁得不到完全放松的情況普遍存在。本次研究對象的胸外按壓質量結果也符合此項研究結果。但是尚沒有足夠的證據推薦最佳的復訓間隔時間。所以有關急救輔助人員心肺復蘇胸外按壓技能復訓時間間隔應更頻繁，確定理想的復訓頻率制定適宜的復訓時間段也是研究的方向之一，以提高技能保持能力及在模擬和現實復蘇時的表現。

參考文獻

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