TBL結合情景模擬在心內科住院醫師規范化培訓中的應用研究

肖智林，陳美芳，楊 梅，陳曉彬

(中南大學湘雅醫院，國家老年疾病臨床醫學研究中心，湖南 長沙 410008)

醫生崗位勝任力包括了醫生的人文素養、醫患溝通能力、臨床基本能力、團隊協作能力、持續學習能力、科研創新能力和公共衛生服務能力等7個特征[1]。

近年來，隨著醫學教育改革不斷深入，住院醫師的綜合素質顯著提升，但與崗位的實際需求仍有很大差距。當前我國繼續醫學教育體制尚不完善，因此，以住院醫師的崗位勝任能力為核心，進行人才培養體制和教學體系的改革是繼續醫學教育改革的必然趨勢[2]。

傳統的住院醫師培訓模式，教師僅憑借講授與示范的方法，向住院醫師灌輸知識，而住院醫師缺乏積極主動性，不能掌握與細化教學內容，知識缺乏系統性，難以將理論和實踐結合起來[3-4]。TBL(Team-Based Learning)是以團隊為基礎的學習和教學新模式，注重學習者團隊合作精神和自主學習能力的培養[5]。醫學情景模擬教學是指利用各種模擬技術，再現臨床醫學的工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環境，代替真實病人進行教學和實踐的教育方法[6]。基于心內科住院醫師側重于臨床思維和臨床技能培訓的特點，本研究通過將TBL與情景模擬相結合，以期提高臨床教學效果，培養住院醫師的臨床思維，提高分析問題、解決問題的能力，提升臨床應變能力和團隊合作能力，為將來在臨床工作崗位能正確及時地處理心血管危急重癥夯實基礎。

一、對象與方法

(一)研究對象。

將2017年1月至2018年12月在中南大學湘雅醫院老年心內科接受規范化培訓的120名住院醫師隨機分為實驗組和對照組，每組60例。兩組在平均年齡、男女比例、入學成績及醫學基礎課成績方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

(二)研究方法。

1.實驗組。采用TBL+情景模擬教學法，具體步驟：(1)課前準備：帶教教師了解住院醫師在臨床工作中遇到的困難，選擇其中典型和常見的問題作為教學重點。帶教教師圍繞教學重點，根據心內科住院醫師規范化培訓大綱要求選擇臨床典型疾病，如冠心病、急性心肌梗死，并在課前鼓勵學生針對疾病的臨床表現、診斷及診斷依據、治療等方面進行預習，多途徑搜集相關資料比如課件、指南、視頻、圖片等，以此加深學生對重要知識點的理解和體會。(2)課中練習：帶教教師先圍繞重要知識點組織學生進行小測驗(10道選擇題)，并針對該病種進行簡要地講解，然后設計一個場景進行情景模擬，團隊組員之間進行分工合作，結束后分別進行自我評價和團隊評價，并不斷改進完善。(3)課后檢驗：帶教教師重復進行之前的小測驗，并進行課程評價問卷調查，以促進課程質量改進。

2.對照組。采用傳統教學方法，教學重點與實驗組相同，理論教學采用大班教學，PPT授課，進行重點和難點的詳細講述，并在臨床中將理論教學內容結合實際臨床病例進行教學，在疾病的臨床表現、診斷及診斷依據、治療原則等方面對學生進行講解，加深學生對重要內容的理解和記憶。

(三)培訓效果評估。

每個月出科時，均對兩組住院醫師進行基礎理論考試和技能操作考核，各100分。并進行教學滿意度調查，采用自行設計的調查問卷，從激發學習興趣、促進臨床思維培養、提高團隊協作能力和溝通能力、鍛煉臨床操作技能、對該課程的掌握程度、加深了對知識的理解、認同這種教學模式、將此課程所學知識運用到臨床實際8個方面進行調查。每項分為優(4分)、良(3分)、中(2分)、差(1分)4個等級，滿分32分。

(四)統計學處理。

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析處理，兩組計量資料比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結 果

(一)兩組出科考核成績比較。

結果顯示，實驗組理論考試和技能操作考核成績均明顯高于對照組(見表1)。

表1 兩組出科考核成績比較(分，

注：*P<0.05

(二)兩組對教學效果的滿意度調查。

120份有效調查問卷結果顯示，實驗組在激發學習興趣、促進臨床思維培養、提高團隊協作能力和溝通能力、鍛煉臨床操作技能、對該課程的掌握程度等8個方面各項打分均高于對照組，差異有統計學意義(見表2)。

表2 兩組問卷調查結果比較(分，

注：*P<0.05

三、討 論

本研究通過將TBL與情景模擬相結合的大膽創新，從教育理念、課程設計、教學內容、教學方法和考核評價體系等多方面進行優化整合，證實了TBL結合情景模擬教學法較傳統的講授式教學法更能提高住院醫師的臨床教學效果，提升其崗位勝任能力。

眾所周知，教學理念對教學起著指導和統率作用。住院醫師規范化培訓的目標不僅僅是培養專業醫學技能，更注重的是培養同時兼備專業知識、臨床能力和人文素質的綜合型人才。TBL結合情景模擬的教學模式強調綜合素質教育，強調理論與實踐、知識與創新、獨立思考與團隊協作的辯證統一，著重培養住院醫師的臨床思維、臨床溝通和應變能力以及團隊合作能力，鼓勵自主學習和創新，為將來走上臨床崗位打下堅實的基礎。

在心血管的TBL結合情景模擬教學中，教學內容改革主要是對該課程的內容進行適當調整、融會和貫通，由原來的單個章節內容的見習，到多個章節內容整合到一個具體的病例當中，更注重對知識的靈活應用，將臨床技能訓練貫穿教學全過程。另外，整個過程中，我們還注重培養住院醫師良好的醫德素養和醫患溝通能力，使他們形成良好的醫學職業道德和職業態度，有助于在以后的臨床工作中建立彼此尊重信任、和諧的醫患關系。

傳統的培訓方法以知識灌輸的方式為主，教師是主體，住院醫師處于被動學習的局面，缺乏學習的積極性和主動性。多項研究已經證實了醫學情景模擬教學在基礎醫學、臨床技能、團隊合作和交流以及醫學生教育評估方面的有效性[6]。本研究中TBL的課堂形態以團隊小組的形式，以自學、思考、討論、交流互動等方式學習並解決問題，將學習的主導權還給住院醫師，教師的角色轉化為學習的促進者與引導者，這樣的教學策略與模式不但能培養團隊精神與自主能力，還能更好地鞏固理論知識[5]。

綜上所述，以團隊小組學習為基礎，以模擬急救情景為載體，通過團隊醫護配合、模擬急救實戰，并結合案例討論的形式，在住院醫師層面，能夠激發他們主動學習的熱情，促進他們進行綜合、評鑒、創造等高層次思考，培養團隊合作的素養與相互尊重和溝通的技巧[7]，將書本理論知識融會貫通到臨床實踐，為將來勝任臨床崗位工作打下良好的基礎，值得在心血管住院醫師規范化培訓中應用并推廣。