腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯合不同抗反流術式治療食管裂孔疝合并胃食管反流病的臨床比較

彭延春，劉祥堯，趙司衛

（貴州醫科大學附屬興義市人民醫院 普通外科，貴州 興義 562400）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是臨床常見的消化道疾病，是由反流入食管的胃和十二指腸內容物引起的一系列癥狀，可引起食管癥狀和食管外癥狀。有研究[1]指出，GERD還可能引起心律失常和心房顫動等。有調查[2]顯示，西方國家GERD患病率高達10.00%～20.00%，中國發病率低于該水平，但近年來發病率有明顯上升趨勢，部分地區接近歐美水平。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是一種常見的解剖缺陷，指腹段食管、食管胃連接部和部分胃組織通過膈食管裂孔進入胸腔，是GERD發病的重要病因之一，故HH合并GERD在臨床上并不少見。手術是治療HH合并GERD的重要手段，其中腹腔鏡食管裂孔疝修補術具有微創優勢，能夠恢復膈食裂孔處解剖結構，聯合胃底折疊術可增強抗反流效果[3]。臨床應用較多的抗反流手術主要包括Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術，3種手術各有優劣，選擇何種抗反流手術一直存在爭議。本研究回顧性分析近3年接受腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯合不同抗反流術式的HH合并GERD患者的病例資料，比較Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術的效果，為臨床選取合適抗反流術式提供依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月－2017年1月本院行腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯合抗反流術式治療的HH合并GERD患者67例作為研究對象。納入標準：符合2013年美國胃腸內鏡外科醫師協會HH指南[4]提出的HH診斷標準，符合“2014年中國胃食管反流病專家共識意見”[5]提出的GERD診斷標準，且均經臨床診斷確診；經規范內科治療失敗，或難以耐受內科治療自愿選擇手術治療；符合手術適應證，且均可耐受；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：有既往腹部手術史；合并嚴重心肺疾病無法耐受手術；肥胖者體質指數（body mess index，BMI）為28～32 kg/m2；合并有巨大HH，或已行其他抗反流手術治療；術后未行電子胃鏡復查和食管24 h pH阻抗檢測等；有凝血功能障礙和急慢性感染史，術前診斷出發現其他病變需改變或聯合其他手術方式治療；失訪患者。根據手術方法將患者分為3組，29例采用腹腔鏡Nissen胃底折疊術（Nissen組），18例行腹腔鏡Toupet胃底折疊術（Toupet組），20例行腹腔鏡Dor胃底折疊術（Dor組），3組性別、年齡和BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 術式選擇

腹腔鏡全包繞抗反流手術（Nissen胃底折疊術）適應證：①經正規內科治療無效或出現食管炎、食管狹窄和Barrett食管等并發癥；②經藥物（最大治療劑量）治療后癥狀改善不明顯；③合并有癥狀的食管旁疝；④患者拒絕質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）；⑤無法耐受藥物副作用；⑥疾病嚴重影響生活質量。

表1 3組患者基本資料比較Table1 Comparison of general data among the three groups

腹腔鏡部分包繞胃底抗反流手術（Toupet和Dor胃底折疊術）適應證：①食管清除能力下降及食管蠕動異常；②嚴重吞氣癥；③無法達到全包繞胃底折疊術的條件；④無法耐受胃底折疊術的副作用；⑤對于賁門失弛緩癥患者，行部分包繞胃底折疊術以保護切開的Heller??；⑥食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）壓力正?；蚱撸虎咭孕赝礊橹饕Y狀，術前24 h pH檢測正常。

1.3 手術方法

1.3.1 術前檢查及治療 所有研究對象均完善術前血常規、生化檢查、凝血功能檢查、心電圖檢查和常規肺功能檢查等，評估患者能否耐受全麻、氣腹手術和完善上消化道氣鋇雙重造影、電子纖維胃十二指腸鏡和食管24 h pH監測等檢查，明確食管、胃底情況等；術前如存在高血壓、糖尿病等，積極給予干預治療，將血壓、血糖控制在正常范圍內。

1.3.2 手術方法 所有患者均行氣管插管全麻，頭高腳低位，術中根據手術情況調整體位；術者站在患者兩腿之間，常規建立5孔氣腹，分別位于右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左右腋前線肋緣下和臍上。如合并HH，則先將疝入胸腔的胃拖至腹腔。超聲刀游離左三角韌帶、肝外左葉并離斷食管韌帶和肝胃韌帶，避免損傷迷走神經分支和食管壁，充分顯露食管下段賁門兩側膈肌腳和胃底部，留出3 cm的空隙；再離斷脾胃韌帶直至胃底，游離胃近端大彎側和胃近端小彎處，切斷胃短動靜脈；放置引流管1根繞食管一圈收緊，將食管下段向左下方牽扯，充分暴露兩側膈肌腳，剪短縫合，縮小食管裂孔，最后1針與食管留1 cm的空隙，如裂孔疝環＞5 cm，用無張力補片修補，補片應覆蓋疝環緣超過2 cm左右，疝修補縫合器固定布片。

1.3.3 抗反流手術方式 打開全膈食管筋膜，鈍性游離食管下段及后方，自脾下極離斷脾胃韌帶至食管左側膈食管筋膜。無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣胃壁組織，經食道后方將胃底大彎側部分胃壁拉至食管右側，非吸收聚糖線于食管下段間斷縫合2或3針，完成寬約2 cm的胃底360°折疊術，胃底縫合同定于兩側膈肌腳。Nissen手術用胃底完全包繞食管下段，縫到食管右側小彎側。Toupet手術將食管180～270°包繞，右側胃底于食管前壁保留食管暴露縫合固定，而不是相互縫到一起。Dor手術在完成左右膈肌腳固定后無需繼續分離食管，直接將胃底從食管前方拉至右側，固定在右膈肌腳上，完成180°包繞食管。

1.3.4 術后處理 術后密切監測生命體征，進行心電監護，密切關注有無手術并發癥，術后預防性使用鼻胃管至術后第2天上午，無腹部脹氣或已排氣后拔出胃管，先進食流質食物逐步向軟食、普食過渡，少食多餐，術后早期下床活動。術前服用抑酸劑，如H2受體拮抗或質子泵阻滯藥物，術后應繼續服用2或3周。術后出現咳嗽、惡心和嘔吐癥狀，及時給予針對性治療，預防咳嗽、嘔吐引起腹內壓升高。出院后可恢復日?；顒樱?～8周內避免從事重體力勞動，注意飲食。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況及術后恢復情況 比較3組患者手術時間、術中出血量、術后進食時間、住院時間，并行使胃鏡檢查，觀察手術前后食管黏膜恢復情況。

1.4.2 高分辨率食管測壓及24 h食管pH監測 術前及術后第1年（保證停用影響食管運動的藥物48 h以上，PPI停用72 h以上）行高分辨率食管測壓及24 h食管pH監測。測壓導管經鼻孔插入食管，遠端孔全部至胃腔內。檢查前禁食6 h以上，取平臥位，將4個通道置于食管體部LES上的3、8、13和18 cm處，定點牽拉法結合吞水試驗（干咽或濕咽37℃溫開水，100 ml/次），測LES功能、食管體部收縮蠕動功能，觀察LES靜息壓、食管下段蠕動壓。再插入pH導管，將pH電極固定于LES上緣的上方5 cm處，參考電極固定于胸前區。將食管內電極連接到體外的電子記錄儀上，記錄食管內24 h pH變化，監測期間不改變患者習慣，但避免進食pH＜5的食物，并結合24 h食管內pH監測的各項參數計算DeMeester評分。

1.4.3 評分方法 出院后按時門診隨訪，隨訪至術后第1年，發放GERD-Q癥狀評分評估患者GERD癥狀，回憶過去7 d中的癥狀，包括：陽性癥狀發作（燒心、反流）頻率、陰性癥狀（上腹痛、惡心）發作頻率、陽性影響（睡眠、額外用藥）情況，無癥狀記為0分，癥狀出現1 d記為1分，癥狀出現2或3 d記為2分、癥狀出現4～7 d記為3分），累積總分0～18分，分值越低提示癥狀改善越明顯；發放GERD相關生命質量量表（GERD-HROL）評估患者生活質量，評估內容包括：燒心程度、平臥或直立的燒心程度、餐后燒心程度、燒心癥狀引起的飲食變化、燒心對睡眠的影響、吞咽困難、吞咽有無引起疼痛和藥物治療對日常生活的影響等9項，按照程度分為0～5分，總分為0～45分，分值越低提示生活質量越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用SNK-q比較；同組治療前后采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術情況及術后恢復情況比較

3組患者手術時間、術中出血量、術后通氣時間、術后進食時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3組手術前后胃鏡檢查結果比較

3組術后胃鏡檢查分級均較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后第1年，Nissen組、Toupet組和Dor組胃鏡檢查分級為0級的分別為75.86%、77.78%和75.00%，明顯高于3組術前的13.79%、16.67%和15.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），但3組術后1年組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 3組患者手術前后高分辨率食管測壓及24 h食管pH監測指標比較

3組術后第1年LES靜息壓最小值、LES靜息呼吸平均值高于術前，反流時間、反流次數、24 h pH阻抗監測和DeMeester評分低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），Nissen組和Dor組無效吞咽較術前降低，Toupet組較術前增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；Toupet組術后第1年LES靜息呼吸平均值低于Nissen組和Dor組，反流時間、反流次數和無效吞咽高于Nissen組和Dor組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但Nissen組和Dor組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組術后1年LES靜息壓最小值、24 h pH阻抗監測、DeMeester評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 3組手術前后GERD-Q癥狀評分和GERDHROL量表評分比較

術前3組患者GERD-Q癥狀評分和GERDHROL量表評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后第1年，GERD-Q癥狀評分和GERD-HROL量表評分均較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），但3組術后第1年上述評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 3組術后并發癥發生率、手術無效率和術后復發率比較

3組患者術后并發癥發生率、手術無效率及復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表2 3組患者手術情況及術后恢復情況比較 （±s）Table2 Comparison of the operation and postoperative recovery among the three groups （±s）

表2 3組患者手術情況及術后恢復情況比較 （±s）Table2 Comparison of the operation and postoperative recovery among the three groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 術后通氣時間/h 術后進食時間/d 住院時間/d Nissen組（n =29） 104.17±7.22 22.85±3.19 20.96±3.17 2.43±1.05 7.16±1.26 Toupet組（n =18） 102.19±8.16 25.17±4.50 23.14±4.52 2.91±1.16 7.46±1.19 Dor組（n =20） 99.75±7.91 24.16±4.41 21.42±3.51 2.59±1.37 7.20±1.08 F值 1.96 2.01 2.03 0.92 0.38 P值 0.149 0.142 0.140 0.404 0.685

表3 3組手術前后胃鏡檢查結果比較 例（%）Table3 Comparison of the results of gastroscopy among the three groups before and after operation n（%）

表4 3組患者手術前后高分辨率食管測壓及24 h食管pH監測指標比較 （±s）Table4 Comparison of high resolution esophageal manometry and 24 h esophageal pH monitoring among the three groups before and after operation （±s）

表4 3組患者手術前后高分辨率食管測壓及24 h食管pH監測指標比較 （±s）Table4 Comparison of high resolution esophageal manometry and 24 h esophageal pH monitoring among the three groups before and after operation （±s）

注：1）與術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與Nissen組術后第1年比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；3）與Toupet組術后第1年比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

DeMeester評分/分Nissen組（n =29） 術前 0.15±0.04 6.28±4.16 2.13±1.06 109.34±24.16 17.34±5.16 176.34±25.70 53.16±8.13 術后第1年 14.13±4.631） 19.34±3.691） 0.19±0.031） 10.34±2.271） 7.13±1.561） 7.67±1.341） 5.23±1.641） t值 32.24 17.92 19.17 40.34 16.36 67.18 52.84 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 Toupet組（n =18） 術前 0.79±0.12 7.05±3.84 2.01±1.18 116.34±27.13 6.28±1.34 169.34±23.34 31.18±9.02 術后第1年 10.05±3.341） 13.57±2.191）2） 1.54±0.361）2） 23.05±3.681）2） 10.39±1.821）2） 8.26±1.521） 8.31±1.521） t值 22.71 9.17 2.59 25.69 11.04 54.98 18.41 P值 0.000 0.000 0.011 0.000 0.000 0.000 0.000 Dor組（n =20） 術前 1.49±1.12 7.81±3.91 0.65±0.23 104.19±31.20 16.05±1.64 164.13±25.35 19.13±8.96 術后第1年 13.69±4.311） 20.64±2.681）3） 0.21±0.101）3） 12.39±5.371）3） 8.07±1.721）3） 8.37±1.671） 6.15±1.811） t值 20.10 17.41 11.93 22.45 21.24 51.56 10.78 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 LES靜息壓最小值/mmHg LES靜息呼吸平均值/mmHg反流時間/h反流次數/次無效吞咽/%24 h pH阻抗監測

表5 3組患者手術前后GERD-Q癥狀評分和GERD-HROL量表評分比較 （分，±s）Table5 Comparison of GERD-Q symptom scores and GERD-HROL scale scores among the three groups before and after operation （score，±s）

表5 3組患者手術前后GERD-Q癥狀評分和GERD-HROL量表評分比較 （分，±s）Table5 Comparison of GERD-Q symptom scores and GERD-HROL scale scores among the three groups before and after operation （score，±s）

組別 GERD-Q癥狀評分 GERD-HROL量表評分Nissen組（n =29） 術前 10.67±1.59 16.37±2.86 術后第1年 5.76±1.27 5.18±1.02 t值 18.49 31.06 P值 0.000 0.000 Toupet組（n =18） 術前 11.02±1.62 17.63±2.34 術后第1年 6.57±1.68 3.28±1.10 t值 11.44 35.40 P值 0.000 0.000 Dor組（n =20） 術前 10.71±1.49 16.82±2.51 術后第1年 6.99±1.72 3.20±1.05 t值 10.37 34.22 P值 0.000 0.000

表6 3組患者術后并發癥發生率、手術無效率和術后復發率比較 例（%）Table6 Comparison of the incidence of postoperative complications，operative failure rate and postoperative recurrence rate among the three groups n（%）

3 討論

HH發病并不少見，40以上為疾病高發人群，發病率隨年齡增加而增加。HH的危險因素較多，如食道發育不良、肥胖、慢性便秘以及其他引起腹腔壓力長期增高的因素。HH可單獨存在，也可合并GERD同時出現，HH中合并GERD患者有24.00%～64.00%，GERD患者中合并HH的有32.00%～52.00%。有研究[6]報道了HH與GERD的關系，明確了HH與GERD的密切關系，為外科手術治療由HH引起的GERD提供了理論基礎。

不同的胃底折疊術各有優缺點，國內外指南中并未明確關于胃底折疊術方式的選擇。Nissen胃底折疊術最早由RUDOLPH NISSEN設計，經多次改進成熟后，于1977年形成最終成熟版手術方式，它是抗反流的經典術式，臨床應用較為廣泛[7]。Nissen手術可關閉HH復位賁門，同時通過瓣膜形成術，將胃內正壓傳到圍繞食管的新建防反流瓣膜，并壓迫食管，發揮抗反流的作用；此外，其還可通過升高LES壓力、保持高LES靜息壓水平、增加腹內食管長度和防止胃底擴張等發揮抗反流作用。DESIDERIO等[8]指出，Nissen手術效果確切，但360°折疊會導致食管下段胃底包繞過于緊密，造成食管蠕動困難，增加術后吞咽困難和上段食管擴張等并發癥發生率，可能影響患者術后生存質量。TOUPET和DOR等對Nissen進行改進，并提出了腹腔鏡部分包繞胃底抗反流手術（Toupet和Dor式胃底折疊術），這些手術胃折疊角度低于360°，且多數情況下無需游離切斷胃短血管，不僅可取得滿意的抗反流效果，還可一定程度上預防吞咽障礙的發生[9-10]。有研究[10]提到，MATTIA等國外學者指出Toupet和Nissen式胃底折疊術治療HH的抗反流效果基本一致。一項動物實驗研究[11]，分別采用Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術治療HH小豬，均可取得滿意的抗反流效果。梁明強等[12]采用3種胃底折疊術治療HH，3組患者術后恢復情況、術后并發癥和術后復發率比較，差異均無統計學意義。本研究結果顯示，3組患者術后LES靜息壓最小值、LES靜息呼吸平均值、反流時間、反流次數、24 h pH阻抗監測和DeMeester評分比較，均較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05），說明這3種手術均有抗反流的作用，但Toupet組LES靜息呼吸平均值、反流時間、反流次數改善情況差于Nissen組和Dor組，說明Nissen組和Dor組在抑制反流的遠期效果中更好。尹興瑞等[13]指出，3種胃底折疊術均可取得滿意的抗反流效果。

目前，對于這3種手術方式，多數研究焦點集中在術后吞咽困難的發生情況上。本研究發現，Nissen吞咽困難發生率略高于其余兩組，但差異無統計學意義（P＞0.05），這是因為Toupet和Dor手術折疊胃無張力，可減少胃、食管、脾損傷，從而減少吞咽障礙發生率，與丁軼人和劉寧等[14-15]研究結果相符，還可能與醫生豐富的手術經驗以及積極的術后飲食指導等有關。刁海鑫等[16]研究指出，術后近期吞咽障礙多與患者術后過早進食固體食物并維持以往飲食習慣有關，術后給予積極飲食指導，改善以往飲食習慣和飲食結構，多數患者癥狀可消失。另外，本研究結果顯示，3組患者術后無效吞咽次數存在差異，其中Nissen和Dor手術患者均減少，Nissen最為顯著，而Toupet較術前增加，結果說明，胃底折疊術并非導致術后吞咽障礙的全部因素，術前食管運動功能障礙、膈肌腳縫合過緊也可能增加術后吞咽困難的發生率。在手術無效率和復發率方面，Dor組略高于Nissen組和Toupet組，原因可能為Dor僅包繞180°與膈肌縫合，恢復賁門的反應能力有限。

手術過程中應注意以下幾點：嚴格把握手術適應證，根據每位患者的實際情況實施胃底折疊術。對于術前食管運動功能良好、且術前食管24 h pH值監測結果顯示為重度GERD的患者，選擇Nissen胃底折疊術手術效果更好，對于術前食管運動功能欠協調或24 h pH值監測結果顯示為中度GERD的患者，選擇Toupet胃底折疊術手術效果更佳；手術期間暴露視野時操作應謹慎、小心，減少對肝臟、周圍迷走神經的損傷；術中閉合食管裂孔寬度應適中，以一橫指通過為宜，過緊可能導致術后吞咽功能障礙，過松可能造成手術失?。恍g中盡可能充分游離食管，廣泛游離縱隔內食管，以增加腹段食管長度，還可在修補HH缺損時，從食管后方進行縫合以增加食管長度，預防術后復發；術中胃底折疊瓣與膈肌腳縫合固定3或4針，防止術后胃底折疊瓣或胃底組織向食管裂孔疝入，降低術后復發率。加強術后指導，術后第1天盡量避免用力排便和咳嗽等，術后2～4周可恢復正常活動，術后飲食遵循循序漸進的原則，如出現吞咽功能障礙，可先進行飲食指導，改變既往飲食習慣和結構，如仍未見改善，則行針對性手術治療。

綜上所述，腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯合Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術，治療HH合并GERD均安全、有效，其中Nissen術后出現吞咽障礙的概率相對較高，但在緩解術后反流上，Nissen、Dor手術效果優于Toupet手術。臨床應根據患者個體情況和手術醫生技術水平等合理選擇手術方式，以提高手術效果，降低術后并發癥發生率。不足之處：本研究病例數較少，有待擴大研究對象，進行大范圍、多中心和前瞻性研究，提高研究結果的客觀性；有待延長隨訪時間，觀察3種手術的遠期效果。