神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果與安全性分析*

裴云龍，王宏利

（中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 廊坊 065000）

高血壓腦出血是一種臨床常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、發(fā)病急驟、病情危重、致死率及致殘率高等特點(diǎn)[1]。近期一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，急性期腦出血病死率為30.00%～40.00%，且高血壓腦出血存活患者中大多數(shù)殘留后遺癥，嚴(yán)重危害患者的健康和生命[2]。有研究[3]表明，高血壓腦出血致死、致殘的主要原因是出血致使腦內(nèi)積聚大量血腫和水腫，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高，壓迫周圍的神經(jīng)組織，從而造成嚴(yán)重的大腦功能損害。因此，通過手術(shù)及時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓是臨床上治療高血壓腦出血的首選方案。近年來，隨著外科技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血治療中應(yīng)用越來越廣泛[4]。其中，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)，均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)以及適用范圍和禁忌證。然而，關(guān)于兩種微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血效果的報(bào)道較少。因此，本研究回顧性分析了本院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者的病歷資料，旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月－2017年12月本院神經(jīng)外科收治的90例高血壓腦出血患者的病歷資料。其中，男52例，女38例；年齡42～70歲，平均（61.04±9.38）歲；高血壓病史4～18年，平均（8.46±2.89）年；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～40 h，平均（9.13±3.07）h；出血量30～45 ml，平均（37.83±7.15）ml；出血部位在基底核58例，腦葉32例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查等確診；首次發(fā)病且入院時(shí)間在24 h內(nèi)；發(fā)病前無明顯的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙；發(fā)病前有明確的高血壓病史，且發(fā)病前無腦外傷史；出血量30～45 ml；出血48 h內(nèi)接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療；納入病例資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例資料不完整；出血部位于腦干或小腦或出血累及腦干、小腦；腦動(dòng)脈瘤、血管畸形、顱腦損傷引起的腦出血；伴有血管畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血破入腦室、凝血功能障礙、血管炎或其他嚴(yán)重慢性疾??；伴有心、肝和腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全；既往有腦卒中病史；長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療；患有精神疾病。

1.1.4 分組 根據(jù)手術(shù)方式不同將90例高血壓腦出血患者分為A組和B組，其中A組47例行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，B組43例行微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，兩組性別比例、年齡、高血壓病史和出血部位等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管進(jìn)行全麻，根據(jù)頭顱CT或MRI定位血腫部位和推算血腫中心距皮層的范圍，避開腦重要血管及功能區(qū)評估手術(shù)通道，并進(jìn)行標(biāo)記。A組行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。切開頭皮約4 cm，分離皮層、肌層和骨膜層，電鉆鉆骨孔、銑刀或咬骨，形成直徑約2 cm骨窗，腦穿刺針穿刺到血腫，按穿刺通道置入內(nèi)鏡及鏡鞘，在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下，用顯微吸引器仔細(xì)清理各角度血腫。如果發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，可使用雙極電凝或者紗布進(jìn)行止血，根據(jù)實(shí)際情況 決定是否放置引流管。B組行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。入路選擇與A組神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)基本相同，采用一次性顱腦引流器抽吸血腫內(nèi)積液，若血腫呈液態(tài)狀，吸出一半，根據(jù)血腫情況加入尿激酶等藥物對血腫進(jìn)行液化，閉管4 h再開放引流，留置引流管，待血腫引流徹底后拔出引流管。兩組術(shù)后均給予抗炎、脫水降壓和神經(jīng)營養(yǎng) 等對癥治療。

表1 兩組患者的基線資料比較Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。

1.4 效果評定

采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評分量表（national ins titute of health stroke scale，NIHSS），評價(jià)兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)功能恢復(fù)情 況，評分越高提示其神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[6]。采用日常生活活動(dòng)評分（activity of daily living，ADL），評價(jià) 日常生活活動(dòng)能力改善情況，總分0～100分，評分越 高表示日常生活活動(dòng)能力越好[7]。采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評價(jià)兩組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況，GOS評分包括5個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)為死亡，計(jì)1分；Ⅱ級(jí)為植物狀態(tài)生存，計(jì)2分；Ⅲ級(jí)為重度殘疾，生活不能自理，計(jì)3分；Ⅳ級(jí)為輕度殘疾，可生活自理，且能適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行工作， 計(jì)4分；Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好，可正常生活、工作、學(xué)習(xí)，計(jì)5分[8]。預(yù)后良好率=（Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（率）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

B組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 （±s）Table2 Comparison of the operation time，intraoperative blood loss and hospital stay between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 （±s）Table2 Comparison of the operation time，intraoperative blood loss and hospital stay between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 住院時(shí)間/d A組（n =47） 96.41±10.33 66.91±9.37 13.45±3.11 B組（n =43） 52.13±9.76 44.26±8.79 12.87±3.28 t值 20.85 11.80 0.86 P值 0.000 0.000 0.392

2.2 兩組患者血腫清除率、再出血發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組血腫清除率（92.84±4.73）%明顯高于B組（87.52±5.39）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥為顱內(nèi)感染、墜積性肺炎和多器官功能衰竭，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%（6/47），其中顱內(nèi)感染2例，墜積性肺炎3例，多器官功能衰竭1例；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%（4/43），其中顱內(nèi)感染1例，墜積性肺炎1例，多器官功能衰竭2例。兩組術(shù)后再出血發(fā)生率分別為4.26%（2/47）和6.98%（3/43）。兩組術(shù)后死亡率分別為2.13%（1/47）和4.65%（2/43），死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ呋蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)衰竭。兩組術(shù)后再出血發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力恢復(fù) 情況比較

兩組術(shù)前NIHSS評分和ADL評分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組的NIHSS評分均明顯降低，ADL評分均明顯升高，且A組略優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況比較

A組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況為：Ⅴ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)1例、Ⅰ級(jí)1例，預(yù)后良好率為93.62%；B組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后情況為：Ⅴ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)2例、Ⅰ級(jí)1例，預(yù)后良好率為83.72%。A組預(yù)后良好率略高于B 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.23，P=0.136）。

表3 兩組血腫清除率、再出血發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較Table3 Comparison of the clearance of hematoma，rebleeding rate，complications rate and mortality rate between the two groups

表4 兩組手術(shù)前后NIHSS評分及ADL評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of NIHSS and ADL scores before and after surgery between the two groups （score，±s）

表4 兩組手術(shù)前后NIHSS評分及ADL評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of NIHSS and ADL scores before and after surgery between the two groups （score，±s）

注：?與手術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

NIHSS評分 ADL評分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月A組（n =47） 24.12±5.63 9.73±2.17? 31.46±4.79 74.36±5.48?B組（n =43） 24.78±5.14 10.48±2.66? 30.78±5.13 72.69±5.36?t值 0.58 1.47 0.65 1.46 P值 0.564 0.145 0.517 0.148組別

3 討論

高血壓腦出血是臨床上最常見的腦血管病之一，也是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于中老年人群，具有起病急、發(fā) 病率高、致殘率高 和死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅中老年人群的生命健康[9]。高血壓腦出血發(fā)生后，可導(dǎo)致不可逆型的神經(jīng)功能損害，一方面是由于腦出血后所形成的顱內(nèi)血腫會(huì)壓迫腦組織及腦神經(jīng)，進(jìn)而引起局部腦循環(huán)及腦代謝發(fā)生障礙，另一方面血凝塊釋放出的凝血酶及紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物均會(huì)引起局部腦水腫，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝紊亂，甚至引起神經(jīng)細(xì)胞壞死凋亡[10-11]。因此，有效治療高血壓腦出血的首要方案是：及時(shí)有效地清除血腫、降低顱內(nèi)壓，盡量降低神經(jīng)功能缺損。傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)可使病灶完全暴露，術(shù)野清晰，可徹底清除血腫，但由于手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷大、出血量多，對機(jī)體損傷較重，且術(shù)后并發(fā)癥較多，該手術(shù)方案的臨床效果并不十分理想[12]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血的治療中，兩者各有優(yōu)勢和缺點(diǎn)[13]。因此，本研究分析對比了兩者治療高血壓腦出血的臨床效果與安全性。

本研究結(jié)果顯示，行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯短于行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者，術(shù)中出血量明顯少于行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者，提示微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)在手術(shù)時(shí)間及控制術(shù)中出血量方面具有優(yōu)勢，李春虎等[14]的臨床報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)，這與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)操作簡便有關(guān)。本研究進(jìn)一步對比了兩種手術(shù)方案的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者血腫清除率明顯高于行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后再出血發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與滕楚北等[15]報(bào)道的結(jié)果一致，提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)在清除血腫方面具有優(yōu)勢，而兩種手術(shù)方案術(shù)后并發(fā)癥率、死亡率均較低，說明兩種手術(shù)方案均安全、可靠。此外，本研究對比分析了兩組患者術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況及術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況。結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月兩組患者NIHSS評分均明顯降低，ADL評分均明顯升高，表明兩種手術(shù)方案均有助于神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，與近期臨床報(bào)道結(jié)果一致[16-17]。而兩組患者術(shù)后3個(gè)月的NIHSS評分及ADL評分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種手術(shù)方案在改善神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力方面差別不大。行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率（93.62%）略高于行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)患者（83.72%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種手術(shù)方案的預(yù)后效果無明顯差異，但顯著優(yōu)于既往報(bào)道中的傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)[18]。

綜上所述，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可提高血腫清除效果，兩者均安全、可靠，且預(yù)后差異不大。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、出血部位、血腫大小及經(jīng)濟(jì)承受力和醫(yī)療技術(shù)條件等情況，靈活選擇手術(shù)方案，以提高臨床療效、患者滿意度及預(yù)后情況。