醫養結合養老PPP項目中的風險傳導機理與防控策略研究

趙錫鋒

山東中醫藥大學管理學院，濟南，250355

醫養結合養老是一種兼具“醫療”和“護理”的新型養老模式，該模式可有效地滿足老年人的醫療、護理需求，是我國未來健康支持體系的重要組成部分。公私合營模式是政府與社會資本通過建立合作伙伴關系來共同提供公共服務的一種投融資模式(Public-Private-Partnership，簡稱為PPP模式)。實施PPP模式具有吸引社會資本、減輕財政負擔、提高服務水平和效率的積極作用[1]。但醫養結合的PPP項目持續時間長，操作程序復雜，風險因素眾多。這些風險既有項目操作中的風險，如方案設計風險，政府信用風險、收益風險[2-3]，也有醫養結合養老的風險，如入住意愿風險，經濟負擔風險，醫療服務風險[4-6]，還包括項目可能造成的財政風險等等[7]。

醫養結合養老PPP項目中，任何一個環節的風險控制不力，都有可能會將風險傳導給其他環節，引發新的風險，或者增加其他環節風險的強度。由偶然因素引發的風險來源容易確認，合作雙方容易達成共識，可通過風險共擔的方法進行控制。但由傳導產生的風險成因復雜，種類繁多，風險造成的損失預測困難，合作雙方難以談判，傳統的風險共擔等策略很難發揮作用。探討醫養結合養老PPP項目的風險防控策略既有利于老齡事業的健康發展，也有利于防范社會資本和地方政府債務風險引發的系統性金融風險。本文借鑒熱傳導的規律，分析醫養結合養老PPP項目中的風險傳導機理，提出相應的防控策略。

1 醫養結合養老PPP項目中的風險傳導模型

根據熱傳導的規律[8]，醫養結合養老PPP項目中的風險傳導有五個基本要素：風險源、風險傳導載體、風險闕值、風險傳導路徑、風險接受者(圖1)。

圖1 風險傳導模型

1.1 風險源

醫養結合養老PPP項目中的風險源既有外部的，也有內部的。外部的分為宏觀，中觀和微觀的環境風險源。如政策變動、經濟危機、不可抗力、行業受制裁、行業間惡意競爭等。內部的分為項目識別、項目準備、項目執行、項目移交風險源。如未進行可行性調研和財政承受能力論證，項目評審專家不獨立、項目收益差、醫療護理水平低等。

1.2 風險閥值

只有當風險超過闕值時才會發生風險傳導，否則風險只處于潛伏狀態，或停留在局部。對未超出闕值的風險及時治理，可阻斷其傳導，控制在萌芽狀態。

1.3 風險傳導載體

風險傳導載體是風險傳導的介質，分為顯性載體及隱性載體兩類。顯性載體主要有信息、資金、設備、人員；隱形載體主要是無形的效應，如財務杠桿效應、蝴蝶效應、牛鞭效應等[9]。信息載體是項目中的信息流，貫穿于項目的整個生命周期，也是項目風險的重要載體。資金也是重要的風險，它連接融資活動、投資活動、經營活動，貫穿整個項目。設備載體主要是醫療、養老的各類設備。人員載體主要是評價人員、決策人員、經營人員、醫療護理人員、監管人員、老年人客戶等。

1.4 風險傳導路徑

風險傳導路徑是風險擴散的路徑。醫養結合PPP項目中的傳導路徑可分為內部與外部兩種。內部傳導路徑是風險在內部各環節之間進行的傳導，外部傳導路徑是風險在項目外部的利益相關者之間進行的傳導。按照傳導的方向，傳導路徑分為鏈式、輻射式和交互式傳導路徑等。鏈式傳導路徑是風險沿項目實施的先后環節進行的傳導，輻射式傳導路徑是在項目的重要節點發生風險后，向項目的下游環節以及外部環境、利益相關者之間進行的傳導。交互式傳導路徑則是風險傳導到某一環節后，又產生新的風險向其他環節的傳導。鏈式路徑傳導的風險較容易控制，而交互式路徑傳導最難控制。

1.5 風險接受者

風險接受者較為復雜，即有外部的，也有項目本身，還有項目的利益相關者。如項目設計不當，推高了政府債務，將風險傳導給外部經濟系統時，外部經濟系統就成為了風險接受者。如果因不可抗力導致項目中止，項目本身就成為了風險接受者。當項目經營不善無法按時還款，項目貸款的金融機構就成為了風險接受者。當項目收益不足導致醫療設施不足，服務質量下降時，老年人客戶就成為了風險接受者。

2 醫養結合養老PPP項目的風險傳導機理

2.1 項目與外部環境之間的風險傳導機理

醫養結合PPP項目的外部環境風險源包括政策變動、金融危機、不可抗力等。外部環境風險具有偶然性、持續性、破壞性等特點，當外部風險超過閥值后將依附資金、人員、杠杠效應等風險載體對項目造成影響。項目的不同環節受外部環境風險傳導的影響不同，在項目識別、準備環節階段，外部環境風險傳導會影響項目的篩選、評價和財政承受能力論證；在項目執行環節，會影響項目融資和經營，誘發財務風險和經營風險，并將風險傳導給地方政府、金融機構等利益相關者。不同社會資本受外部環境風險傳導的影響也不相同。資本型社會資本容易受金融危機的影響，技術型社會資本容易受技術風險的影響，勞動密集型社會資本最容易受勞動工資上漲，勞動力短缺等風險的影響；多元化經營的社會資本在經濟繁榮時發展較快，抵御外部風險的能力較強，但在經濟不景氣時，發展較慢，抵御風險能力較弱，而專業化社會資本則相反；資本規模較大的社會資本抵御外部環境風險的能力較強，而資本規模較小的社會資本抵御外部風險的能力較弱。

2.2 項目內部風險傳導機理

風險可沿項目生命周期階段進行傳導。醫養結合PPP項目的生命周期可劃分為項目的識別、準備、采購、執行、移交5個階段，其中項目執行又分為項目的融資、建設和經營3個階段，每一階段可劃分為若干環節。項目生命周期的任何一個階段的工作沒做好，都會產生風險，當風險超過闕值時，就會通過風險載體在內部進行傳導。如腐敗行為導致政府信用風險，合同不完善導致公眾反對，政府迫于壓力無法兌現承諾也會產生政府信用風險，政府信用風險又可傳導給項目經營，導致項目唯一性風險以及市場收益風險等[3]。

2.3 項目與社會資本其他經營之間的風險傳導機理

醫養結合項目的資本回收期較長，投資的社會資本應具有較強的資金實力。如果社會資本其他經營活動出現巨額虧損或者需要占用大量資金時，就可能導致項目投資不到位、工程質量下降、醫護設備不足、養護費用縮減等風險。如果項目擱置或者出現較大虧損，也會將風險傳導給社會資本其他經營活動，導致其他經營活動資金短缺，經營壓力提高。

2.4 項目與地方政府債務之間風險傳導的機理

當前，地方政府為了進行基礎設施建設所采取的主要融資模式也是PPP模式。在該模式下，盡管由社會資本承擔了投融資、建設、運營等大部分工作，但股權投資、運營補貼、配套投入，都需由政府財政來負擔。一些地方政府不顧自身的財政情況，盲目融資，甚至財政收入少于項目建設資金總量。在這種情況下，再建PPP項目就極會加劇地方財政風險。還有一些地方政府通過PPP項目變相舉債，導致債務率超過了支出比例10%的警戒線，形成了風險源。這些都可能會將風險傳導給醫養結合項目。

2.5 項目與其他相關利益者之間風險傳導的機理

醫養結合PPP項目持續時間長，利益相關者眾多，在項目融資、投資、建設、運營過程中必然會與金融機構、投資者、醫療機構、養老部門、慈善部門、社會群體等有著千絲萬縷的利益關聯。如果項目收益不佳，經營風險就會傳導給供應商和金融機構，給供應商帶來財務風險，給金融機構帶來壞賬；如果項目養護水平較低，養護風險就會傳導給社會大眾，對養老事業產生不滿，對醫護人員產生誤解，甚至會引發社會矛盾。

3 醫養結合養老PPP項目的風險防控策略

醫養結合養老PPP項目的風險具有傳導性，“頭痛醫頭，腳痛醫腳”簡單的防控策略治標不治本。不僅要從事前、事中、事后進行風險防控，還要采用風險預警、信息共享、社會監督等輔助措施，才能構建完善的風險防控機制(圖2)。

圖2 醫養結合養老PPP項目的風險防控策略圖

3.1 風險源頭防控策略

防控風險發生與傳導的有效手段在于源頭。①政府和社會資本都應認真執行財政部《關于規范政府與社會資本合作綜合信息平臺項目庫管理的通知》和《關于進一步加強PPP示范項目規范管理的通知》等要求，不刻意規避，不變相違規，科學合作，規范合作，從程序上預防風險的發生。②政府和社會資本雙方要細化合作流程，充分認識每個環節潛在的風險，制定嚴密的防控措施，降低溝通、協調、效率、質量中的風險，進行科學合作。③合作雙方應聚焦主業，通過優勢互補、風險共擔，積極防控項目實施過程中可能出現的各種風險。如共同開展調研，積極進行項目的評價與論證，確保項目的可行性；充分發揮各方在融資、建設、運營等方面的優勢，合理確定股權比例、優化資本結構，降低融資風險。④地方政府應營造健康的市場環境，探索醫療護理保險制度，履行政府承諾，降低由政府行為導致的項目收益等風險。⑤社會資本應不斷探索有效的經營模式，探索新的經營增長點，合法經營，誠信經營。⑥政府或其授權的監管機構應做好融資、經營等監管工作，防范社會資本向政府轉移債務，防范養老護理工作中出現重大的安全隱患等。

3.2 風險預警防控策略

建立風險預警機制，防范風險傳導形成新的風險或與其他環節的風險疊加形成新的大級別風險也非常重要。①要建立外部環境風險預警機制。針對政策變更、法律變更、金融危機、不可抗力等外部環境風險源，進行動態跟蹤，密切關注其發展、演化，及時預警。②要建立醫養結合項目全周期風險預警機制。加強項目的關鍵節點、關鍵技術、關鍵的人或事中潛伏風險的預警。③要建立項目利益相關者風險預警機制，防范政府違約風險，防范社會資本的投資、經營等風險的傳導。

3.3 傳導路徑阻斷策略

阻斷項目風險傳導的路徑，使風險停留在原節點或難以傳導。①關鍵在于要提高各節點、各主體相對項目的獨立性。如參與評價與財政承受能力論證的專家應具有獨立性，以阻斷專家之間的風險傳導，對社會資本投資的資金專管專用，以阻斷與其他經營活動之間的風險傳導。②提高各節點、各主體的風險抵御能力。如開展風險警示教育，制定風險懲罰措施，選擇資金實力雄厚的社會資本提高風險抵御力等。③降低風險傳導速度或延長傳導，降低風險傳導的危害，為化解風險爭取時間。

3.4 信息共享與社會監督策略

信息流是醫養結合項目中風險傳導的主要載體。雙方應構建項目信息平臺，將項目識別、準備、執行等信息與項目利益相關者共享。在經營中也應實現老年人的醫療護理信息與其家屬共享。提高信息共享既能主動地接受社會監督，又能提高利益相關者對項目和對養老事業的滿意度。

3.5 風險監管策略

目前的監管手段多側重事前監管，即注重審批論證，但不能替代事中與事后監管。事中與事后要求高質量的監管，政府及其委托的監管機構應對關鍵風險點做到精細化、及時化、動態化、全面化、專業化的監管，及時掌握項目的融資、建設、運營情況，利用大數據等技術提高信息分析能力和監管水平。

項目中的風險防控應根據風險傳導機理，從事前、事中、事后，采用風險預警、信息共享、社會監督等措施進行全方位防控。防范項目風險轉化為經濟系統風險。但由于PPP項目中風險眾多，需要對風險的演化機理進一步分析，不斷完善項目風險防控機制，使醫養結合養老PPP項目健康、可持續的發展。