基于服務三角模型的農村老年人健康管理供給模型探討

高紅霞 張慧 葉清 陳迎春 李浩淼 李云蕭 蘇岱 常靜肼

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

在全國衛生與健康大會上，習近平總書記指出“要把人民健康放在優先發展的戰略地位”，體現國家對國民健康的總體價值觀和發展愿景。當前我國處于快速人口老齡化階段，老年人口是健康的脆弱人群，也是慢性病和重大疾病高發群體，為其提供科學合理的健康管理與服務具有重要價值意義。近年來隨著國家基層醫療衛生服務模式的轉變，農村老年人健康管理也不斷與全科醫生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務等工作結合[1]。但目前老年人健康管理碎片化特征明顯，無論是健康管理的服務內容還是提供方式都沒有形成完整體系，均未能考慮醫養結合、留守家庭特征等社會環境對老年人健康管理的新要求，與老年人的需求存在較大差距。本研究通過梳理農村老年人健康管理的內涵及其供給機制，提出鄉村醫生如何改進和完善老年人健康管理模式。

1 傳統農村老年人健康管理的內涵

根據基本公共衛生服務規范的要求，當前實際開展的老年人健康管理的內容可以劃分為兩類。①直接的老年人保健工作， 主要包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、健康指導和每年為老年人提供1次中醫藥健康管理服務等5個方面。②基本公共衛生服務項目中包含的老年人保健工作，如健康檔案、教育教育、慢性病管理、中醫藥體質辨識中針對老年人的服務。從服務方式和內容上看，上述兩類管理工作沒有很好地銜接，特別是后者由于其工作對象不僅僅是老年人，缺乏以人性化、一體化的方式，根據老年人需要和特征提供服務[2]。

筆者認為，從國家的基本公共衛生服務規范之中雖然可以解讀出農村老年人健康管理的內容，但是鄉村醫生作為老年人健康的守門人，在健康管理和服務提供時如果只滿足于完成基本公共衛生任務，忽略農村老年人健康管理需求特征與變化，缺乏從生理、心理和社會支持的角度為老年人提供“以人為本的一體化衛生服務”，難以滿足老年人的需求。

為了解當前鄉村醫生對老年人健康管理服務的實際開展情況，研究組采用問卷調查和實地走訪的形式，選擇江蘇、湖北、安徽、甘肅4個省份149名鄉村醫生的老年人健康管理供給情況進行現場資料采集。同時通過與衛生行政部門和衛生院有關人員、鄉村醫生等關鍵知情人進行深入訪談，了解鄉村醫生在老年人健康管理中面臨的困難與問題。

2 農村老年人健康管理內容之間的割裂問題

2.1電子健康檔案在老年人健康管理中的主線作用未能有效體現

電子健康檔案在老年人基本公共衛生服務和健康管理中起著基礎支撐和便民服務的作用。當前村衛生室的健康檔案主要是首次個人健康信息的錄入，而圍繞隨訪、體檢、門急診、轉診和住院服務結果的個人健康信息更新不及時，不利于健康分級管理和健康狀況追蹤。隨著將來家庭醫生簽約服務的深入開展，以及老年人健康預警系統的運行與服務的開展，健康檔案利用將對老年人身體狀況變化的預測和健康行為干預發揮重要作用。

2.2 基本公共衛生服務模塊內部的割裂

主要表現為基本公共衛生服務項目中的老年人特殊項目與普通人群的服務內容之間缺乏有效融合，如健康教育如何與老年人健康指導、身體狀況隨訪、健康體檢結果等銜接。考慮到當前農村留守居民“老幼婦”特征，健康宣傳、教育、干預需要改變傳統做法，體現價值性、需求性。

2.3 個性化服務與基本醫療、基本公共衛生服務模塊的服務割裂

當前的醫療系統以醫療模式為主，但需要包含社會層面的醫療服務，并以此作為解決人口健康需求的一種手段[3]。目前鄉村醫生只關注老年人身體病患和功能障礙，如對病情穩定的慢病患者給予長處方，為行動不便的老年患者提供方便，但對老年人的心理疏導和社會援助還不夠，鄉村醫生也表示自己缺乏心理知識，需要進行相關的培訓，拓展各種類型的個性化簽約服務[4]。

2.4 鄉村醫生與服務團隊之間并未實現有質量的分工與合作

家庭醫生團隊包括核心團隊即全科醫生、全科護士和預防保健人員，以及支持團隊，包括康復、中醫、心理、醫技人員等[5]。目前從形式上講，鄉村醫生都有一個工作團隊，團隊聚集了鄉鎮衛生院甚至是縣級醫院的專家，共同開展工作。但實際工作中，由于鄉鎮衛生院人員限制，沒有提供有效的技術支持和業務指導，一體化管理平臺還未發揮應有作用，家庭醫生團隊協作職能較弱。

3 農村老年人健康管理普遍存在的質量問題

3.1 基本醫療模塊的質量

3.1.1 鄉村醫生診療能力不足，村衛生室成為農村居民的取藥點。村衛生室是距離農村居民最近的醫療服務機構，第五次衛生服務調查結果顯示，我國農村地區56.4%的患者選擇在村衛生室或村診所就診。老年人行動不便，同時疾病相對高發，對村醫服務的需求更為頻繁。本研究發現，96%村醫表示提供單純取藥服務，這種狀況增加了老年人用藥的安全隱患,例如多重用藥、不合理處方、依從性差以及藥物不良反應增加等。

3.1.2 中醫服務整體供給度較低，鄉村醫生中醫供給能力和內容差異較大。中醫藥注重人體功能綜合調節，具有慢性病防治的優勢，更適合中老年人群。以往研究顯示，46.63%農村慢性病患者接受中醫藥治療[6]，需要相應的中醫藥服務供給能力來匹配。本研究發現村衛生室門診總量中的中醫門診占比有較大的地方差異。受地方中醫藥政策的帶動，甘肅中醫門診占較高比例，2017年樣本鎮的中醫藥門診占全年門診的29.54%；江蘇大豐和湖北當陽樣本鄉鎮的比例分別是2.9%和2.0%。從供給能力上看，149名村醫中能夠提供拔火罐、針灸、推拿按摩、敷貼、刮痧的比例分別為54.4%、50.3%、42.3%、32.2%和26.8%。同時為了促進中醫藥服務，盡管甘肅農村地區免費為居民發放中醫藥保健工具箱，但利用率低，很多老年人因不會操作將其閑置家中。

3.1.3 鄉村醫生的轉診服務方式缺乏實用性，無法有效滿足老年人的需求。雙向轉診制度可以使居民獲得連續便捷的醫療服務[7]，鄉村醫生作為老年人就診的第一接觸人，在老年人就醫過程中發揮重要的意見領袖作用，為老年人提供合理的轉診建議，并對轉診情況進行追蹤。本研究的調查顯示，84.6%鄉村醫生表示會為居民提供轉診服務。但從轉診服務方式看，88.7%的村醫表示會提供轉診建議，該服務的供給程度是46.72%；77.5%的鄉村醫生會聯系醫生和車輛，該服務的供給程度是30.42%；43.7%的鄉村醫生會全程陪同病人，該服務的供給程度是 9.37%。隨著農村醫共體的建設，鄉村兩級機構納入縣域統籌，醫共體內的網絡平臺將為基層轉診服務提供便利。老年人轉診中存在較多的明確轉診機構和醫生的需求，需要鄉村醫生在了解縣域內特色專科和專家基礎上，為老年人提供實在的轉診服務，如提前預約專家、預約病床、提供就診綠色通道等。

3.2 基本公共衛生服務模塊的質量

3.2.1 健康宣傳和教育沒有考慮老年人的實際需求，組織和宣傳形式單一。調查中發現，健康教育的印刷資料一般以放置在村衛生室由患者自取為主，但老年人文化程度不高，宣傳冊對他們健康知識和行為的改善的效果不明顯。健康教育形式和內容均沒有抓住老年人的特征和需求。

3.2.2 鄉村醫生對老年人的隨訪內容粗放，應該注重個性化隨訪。目前老年人的隨訪主要體現在對高血壓、糖尿病患者等慢性病患者的隨訪工作中，非慢性病老年人被排除在外。實際隨訪工作并未嚴格按照程序執行，隨訪內容粗放，由此帶來后期干預策略的共性問題，很難觸及到老年人的個性化層面。如老年人家庭藥箱查看、有針對性地指導合理用藥、獨居老人的隨訪工作等問題需要重視。同時還存在部分鄉村醫生將隨訪工作作為對老年人慢性病管理的干預對策，沒有真正落實健康干預。

3.2.3 鄉村醫生對老年人體檢結果的反饋能力弱。老年人體檢內容涉及心血管疾病、呼吸系統疾病、血液等，由于專業技能的限制，村醫向村民進行體檢結果的反饋能力有限，無法滿足村民體檢后的潛在健康需求。此外老年人中醫藥體質辨識的開展難度較大，鄉村醫生對體質辨識的33項內容不熟悉，服務提供不規范。

3.3 個性化服務模塊的質量

鄉村醫生為村民提供個性化健康服務，包括個性化的健康咨詢(98.6%)、家庭醫生簽約服務(92.6%)、臨終關懷服務(69.2%)、空巢老人探望(50.0%)、免費霧化治療(38.5%)、租借氧氣瓶(38.5%)等，但個性化服務提供比例和內容質量差距大。臨終關懷、空巢老人探望等服務除了要求村醫滿足老年人的行為和生理健康的需求外，還需要關注心理上的恐懼、孤獨、安慰等情感需求，村醫服務存在差距。一些地方盡管設定了老年人簽約服務包，但實際中享受個性化服務包的人數不多。究其原因，是當地不存在這類特殊服務需求，還是服務包的設置沒有反映居民的實際需要，只是在公共衛生服務項目基礎上的服務延伸，內容涉及和拓展不足，值得研究[8]。

4 農村老年人健康管理新內涵的界定

農村老年人健康管理的內涵需要考慮如下要點：①解決當前老年人健康管理內容存在的割裂和質量問題；②農村未來醫養結合背景下鄉村醫生的老年人健康管理的職責和要求；③簽約服務下鄉村醫生的老年人健康管理服務新模式；④老年人心理健康的需求；⑤老年人的特征與服務需求特征。這就要求無論從管理內容還是管理方式上，都要對當前農村老年人健康管理的內涵進行重新界定。

基于此，我們認為農村老年人健康管理的內涵是：在縣級醫院和鄉鎮衛生院指導下，鄉村醫生作為健康管理主體，向老年人提供融合基本醫療、基本公共衛生服務和個性化服務為一體的健康管理與服務。該內涵打破傳統的鄉村醫生局限于基本公共衛生服務項目的老年人健康管理方式，將如何為老年人提供科學有效、以人為本的一體化服務納入總體考慮，結合老年人生理、心理、社會支持的需求，為老年人提供涵蓋基本醫療、基本公共衛生服務項目和個性化服務的綜合健康管理[9]。

因此，本文在考慮供需雙方的情況，將老年人健康管理的內容按照服務性質，劃分為基本醫療、基本公共衛生和個性化服務3個模塊(圖1)。其中，個性化服務包括那些不屬于基本醫療和基本公共衛生服務，但在簽約服務和醫養結合趨勢下老年人健康管理不可忽略的內容，如個性化宣傳、空巢老人探望等。在新內涵中，鄉村醫生在功能定位和國家政策要求下，結合未來農村健康發展需求，依托鄉村醫生團隊，進行農村老年人健康管理。

5 基于服務三角模型的農村老年人健康管理供給機制

老年人健康管理的目標是識別、篩選老年人的健康風險因素，對風險因素進行干預，以實現老年人生理、心理和社會支持的全面健康管理。綜合前述各個模塊，我們認為鄉村醫生提供的老年人健康管理內容與形式同健康管理目標、老年人需求特征之間存在較大差距，也未體現基本醫療、公共衛生服務、個性化服務融合的整體性協調性原則。為此，需要優化鄉村醫生老年人健康管理服務模式，以滿足老年人的健康需求為導向，加速老年人健康管理供給側改革。

5.1 顧客價值的整體性：“服務三角模型”理念

“服務三角”最早應用于管理界，由美國管理學者阿爾布瑞契特與詹姆克構建，其核心內容是:在經營管理中，公司的整體性運作被緊密結合在一個以顧客為中心的服務三角關系中，這三個角分別代表服務戰略、公司系統和人力資源[10]。服務三角模型突出了以“顧客價值”為核心，強調以顧客的基本利益為前提，促使生產者社會向顧客社會轉型。

圖1 老年人健康管理的新內涵

在農村老年人健康管理中，“顧客價值”是指將老年人的健康管理需求置于服務提供的核心位置。借鑒該模型，可以將滿足老年人健康管理需求為本的理念透過服務關系形象地展現出來，但前提是需要從整體性上把握老年人健康管理內容之間的內在聯系，并以此探知科學的運行機制。

5.2 基于服務三角模型的農村老年人健康管理供給模型構建

本文借鑒“服務三角模型”的核心思想和框架，以滿足老年人需求為中心，從供給理念、供給系統、人力財力資源3個方面來研究實現老年人健康管理供給實現路徑，嘗試建構老年人健康管理供給模型，見圖2。

5.2.1 以老年人需求為中心的健康管理供給理念。在健康中國的戰略背景下，以老年人健康為中心，從老年人生理、心理和社會支持的需求出發，整合健康服務力量，按照整體性協調性提供基本醫療、基本公共衛生服務和個性化服務。全面的需求表達和精準的需求分析是老年人健康管理供給的決策依據[11]。鄉村醫生需要發揮自己的信息優勢、溝通優勢、地利優勢、信任優勢、經驗優勢；同時利用大數據思維和方法，動態更新老年人健康信息庫。

5.2.2 農村老年人健康管理供給系統。老年人健康管理由縣級醫療機構統籌規劃，鄉鎮衛生院和鄉村醫生作為執行機構提供服務。安徽阜南通過整合老年人健康服務力量，縣級醫院為老年人開具用藥和健康教育“雙處方”；實行鄉鎮臨床醫生包村，促進老年人的公衛和醫療服務融合；鄉村醫生成為老年人健康宣傳員、慢病管理員和醫共體導診員，實現縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室三級聯動。

同時考慮到目前村級層面單一的服務，可考慮納入健康相關因素和部門。①納入社會資本，使私立醫院和私人診所共同參與到老年人健康管理中，協調多方職能，構建老年人健康管理的多元主體協同供給機制。②納入機構，通過與村委會、志愿者等合作，利用村委會的權威、豐富的組織資源，對居住分散、組織化程度低的老年人進行健康教育。建立鄉村老年心理健康服務中心，開展個性化心理健康咨詢，強化農村老年心理健康服務[12]。

5.2.3 農村老年人健康管理的人力、財力資源。老年人健康管理服務的有效供給有賴于得力的組織管理人員和專業技術人才保障；離不開對老年人健康管理的財力投入、隨訪設備和診療設備等投入。除了通過農村醫學生訂單培養、農村醫共體構建縣鄉村三級管理平臺、鄉村醫生團隊建設進行人力資源投入外，還可以利用先進設備改善鄉村醫生工作質量和效率。發展“互聯網+醫療健康”模式，鄉村醫生通過一體機、手機APP數據實時記錄等隨訪技術，或者利用醫療公衛和簽約服務平臺的互聯互通，實現高效率的數據上傳和分析。

圖2 老年人健康管理供給機制模型