銀蒲八正散加減聯合頭孢克洛治療女性濕熱下注型復發性尿路感染的臨床觀察*

李 娜，王 坤，郭 雙，李 琦

（云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院腎內科，云南 昆明 650021）

復發性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）是指半年內發作2次以上或1年內發作3次及以上的泌尿系統感染[1]。女性由于生理解剖因素影響，是該病的高危人群。據統計，絕經期女性泌尿系統感染的年發生率為8%~10%[2]。該病遷延不愈可導致慢性腎功能不全等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。西醫治療尿路感染主要運用抗菌藥物控制感染癥狀，對于單純性或初發性尿路感染治療效果明顯，可快速控制病情，但對于反復發作的尿路感染，在患者長期使用大量抗生素后產生耐藥，效果不夠理想，且副作用較多[3]。李琦教授為云南省名中醫，云南省第四批中醫藥師帶徒工作指導老師，在治療RUTI的經驗中，結合宋代《太平惠民和劑局方》中八正散，運用銀蒲八正散加減治療RUTI，效果頗佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月-2018年12月期間在云南中醫藥大學第一附屬醫院門診及住院確診為RUTI的女性患者共80例，采用隨機數字表將2組患者隨機分為治療組和對照組各40例。其中，治療組年齡 28～72歲，平均（61.46±7.52）歲，過去 1年發生尿路感染的次數3~6次，平均（3.88±1.21）次，中段尿培養陽性者17例，占42.5%，細菌以大腸埃希菌為主，共13例，糞腸球菌3例，銅綠假單胞菌1例，肺炎克雷伯1例，合并支原體感染3例；對照組年齡26～74歲，平均（62.83±8.26）歲，過于 1年發生尿路感染的次數 3～7次，平均（3.94±1.06）次，中段尿培養陽性者16例，占40.0%，細菌以大腸埃希菌為主，共13例，糞腸球菌2例，銅綠假單胞菌1例，肺炎克雷伯1例，合并支原體感染4例。經統計學分析，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已獲本院倫理會批準（審批編號：云南省中醫醫院[2017]論審字（003）號-科研）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2015版尿路感染診斷與治療中國專家共識[4]制定：6個月內尿路感染發作次數≥2次或1年內發作次數≥3次；清潔中段尿尿沉渣檢查白細胞10/HP或清潔中段尿細菌定量培養細菌菌落數105mL。本研究全部選擇1年內發作次數≥3次的患者。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中藥新藥治療泌尿系感染的臨床研究指導原則》[5]：主癥：小便頻數、淋漓澀痛、尿道灼熱刺痛；次癥：尿頻、尿急、尿痛、少腹拘急；舌象：舌質紅，苔黃或黃膩。主癥具備2項及以上，參考次癥、舌象即可辨證。

1.3 納入標準 ①符合以上中醫及西醫診斷標準者；②中段尿培養菌落計數≥105CFU/mL；③近3個月未使用抗生素治療者；④年齡18～75歲；⑤能堅持試驗、知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①患有嚴重肝、腎、心、腦等嚴重器質性病變者；②并有尿路結核者或為非細菌感染者（如真菌衣原體感染等）；③患有惡性腫瘤者；④對相關抗生素類藥物過敏者；⑤處于月經期者；⑥入組后不能按規定用藥、中途退出者或失訪者均予以排除，沒有納入研究。凡符合排除標準中1條及以上者予以排除。

1.5 治療方法 對照組患者根據藥敏試驗，予敏感抗生素治療2周至尿常規轉陰，再口服頭孢克洛膠囊（禮來蘇州制藥有限公司生產，國藥準字H0983030）0.25 g，每8小時1次，以維持治療6周。在此基礎上，治療組加用銀蒲八正散口服。銀蒲八正散組成：金銀花15 g，蒲公英15 g，炒黃柏15 g，炒梔子10 g，萹蓄15 g，瞿麥 15 g，車前草 15 g，滑石 15 g，石韋 15 g，通草10 g，大黃 10 g，金錢草15 g，炒神曲 30 g，焦山楂15 g，甘草 5 g，小薊 15 g，白茅根 30 g，炒枳實 15 g，淡竹葉10 g，蘆根10 g。以上中藥由我院煎藥室統一煎藥，每劑煎400 mL，分2次早晚飯后1h溫服。

1.6 觀察指標 通過流式細胞檢測技術，在我院采集患者空腹晨血，觀察治療前后患者外周血T淋巴細胞亞群情況。觀察2組患者臨床癥狀緩解時間，臨床癥狀消失時間；觀察患者小便頻數、淋漓澀痛、尿道灼熱刺痛3個癥狀的改善情況，根據無、輕、中、重分別記作0、2、4、6分。治療前、治療1周后及治療結束時進行統計比較，所有患者隨訪6個月以上，觀察治療療效。對不良反應進行記錄并分析。

1.7 療效判定指標 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定。痊愈：中醫臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%，尿常規白細胞計數<10HP，尿菌定量檢查（-），隨訪6個月無復發；顯效：中醫臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少70%~95%，尿常規正常或接近正常，尿菌定量檢查（-）；有效：中醫臨床癥狀體征均有好轉，證候積分減少 30%～70%，尿常規檢查顯著改善，尿菌定量檢查偶有（+）；無效：中醫臨床癥狀體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%，尿常規無明顯改善，尿菌定量檢查（+），或半年內復發尿路感染，且為同一菌種?？傆行?（痊愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.8 統計學分析 采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 經過2周的治療，隨訪6～9個月，平均（7.23±0.84）個月，治療組的有效率為90.0%，對照組有效率為62.5%，治療組有效率優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

表1 2組療效比較

2.2 中醫癥狀評分比較 治療前2組患者小便頻數、淋漓澀痛、尿道灼熱刺痛癥狀評分比較無統計學意義（P＞0.05），治療1周后和治療結束，治療組小便頻數，淋漓澀痛、尿道灼熱刺痛評分較對照組均明顯好轉，差異具有顯著統計學意義（P＜0.01）。結果見表2。

表2 2組中醫癥狀評分比較（±s，n=40）

表2 2組中醫癥狀評分比較（±s，n=40）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.01

小便頻數 淋漓澀痛 尿道灼熱刺痛組別治療前 治療1周 治療結束 治療前 治療1周 治療結束 治療前 治療1周 治療結束治療組 5.14±0.74 2.34±0.37* 1.04±0.24* 4.97±0.79 2.11±0.36* 0.87±0.11* 5.26±0.71 2.24±0.41* 0.93±0.18*對照組 5.11±0.65 3.86±0.53 1.89±0.46 5.03±0.71 3.54±0.47 1.68±0.35 5.17±0.78 3.82±0.58 1.64±0.31 t值 0.27 -21.03 -14.65 -0.51 -21.60 -19.75 0.76 -19.90 -17.72 P 值 0.93 ＜0.01 ＜0.01 0.67 ＜0.01 ＜0.01 0.44 ＜0.01 ＜0.01

2.3 臨床癥狀緩解時間、臨床癥狀消失時間 治療組癥狀緩解時間和癥狀消失時間均明顯低于對照組，差異具有顯著統計學意義（P＜0.01）。結果見表3。

2.4 2組患者T淋巴細胞亞群比較 治療前2組患者外周血 CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+比較差異無統計學意義，治療后，治療組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+改善情況明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果見表 4。

表3 2組患者臨床癥狀緩解時間、臨床癥狀消失時間（±s，d）

表3 2組患者臨床癥狀緩解時間、臨床癥狀消失時間（±s，d）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別 n治療組 40癥狀緩解時間3.34±1.03*癥狀消失時間7.59±1.47*對照組 40 5.11±1.76 12.18±1.68 t值 -7.76 -18.39 P值 ＜0.01＜0.01

表4 2組患者T淋巴細胞亞群比較（±s）

表4 2組患者T淋巴細胞亞群比較（±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.01

CD3+（×106個/dL）CD4+（×106個/dL）CD8+（×106個/dL）CD4+/CD8+組別 n治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前治療組 40 71.48±6.14 71.93±5.82 34.83±3.42 43.28±2.80* 28.49±2.47 23.04±2.04* 1.22±0.14 1.88±0.17*對照組 40 72.27±5.68 71.52±5.45 34.15±3.61 37.26±2.37 28.13±2.63 27.64±2.38 1.21±0.13 1.35±0.14 t值 -0.84 0.46 1.22 14.68 0.89 -13.13 0.47 20.31治療后P值 0.40 ＞0.051.24 ＜0.01 0.41＜0.01 0.41 ＜0.01

2.5 不良反應 2組患者無1例脫落病例，全部完成隨訪，均未出現明顯不良反應。

3 討論

尿路感染屬于黏膜感染相關性疾病，多見于女性，是臨床常見病和多發病。其發病原因與機體免疫功能降低、黏膜保護屏障破壞、黏膜免疫功能紊亂等多種原因相關。頭孢克洛為β-內酰胺類抗生素，頭孢菌素類藥，可用于對頭孢克肟敏感的鏈球菌屬（腸球菌除外），肺炎球菌、淋球菌、卡他布蘭漢球菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬及流感桿菌等引起的細菌感染性疾病[7]，臨床常用于治療泌尿道感染[8]，對絕大數的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有效。但對于復發性尿路感染，單純西醫治療難以除根。我科結合自身優點，采用中西醫結合治療，可標本兼治、解除病痛、消除病根，同時可避免長期使用抗生素所產生的耐藥性及不良反應，獲得臨床醫師的認可。

根據RUTI的臨床癥狀，可將其歸于中醫學“淋證”的范疇，在《金匱要略·五臟風寒積聚病》中將其病因歸納為“熱在下焦”。《丹溪心法·淋》篇亦認為：“淋有五，皆屬乎熱”。李琦教授在多年的臨床工作中，結合前人經驗，總結出淋證的基本病機皆因濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利所致。該病初起多以濕熱為主，如治療不及時、遷延日久，可損傷正氣，而形成虛實夾雜的證候。故在臨床治療中，應及早治療，在疾病初期，重在清利濕熱、兼以健脾、補腎、化瘀等。

八正散出自宋代《太平惠民和劑局方》，方中木通、滑石、車前子、瞿麥、萹蓄均為利水通淋之品，清利濕熱；梔子清泄三焦濕熱，大黃泄熱降火，甘草調和諸藥而止痛。以上諸藥，具有清熱瀉火，利水通淋之功[9]，臨床常用于泌尿道感染的治療[10]。李琦教授在運用該方時，并不拘執于原方的用量，而是按具體情況而定。治療濕熱下注型RUTI時，在原方基礎上加用金銀花、蒲公英以增強清熱通淋。金銀花性甘，寒。歸肺、心、胃經。有清熱解毒，疏散風熱的功效?，F代藥理研究表明其有抗病原微生物，提升免疫功能[11]。蒲公英性苦，甘，寒。歸肝、胃經。有清熱解毒、消癰散結、利濕通淋的功效?，F代藥理研究發現，蒲公英有廣譜抑菌作用，可不同程度地抑制革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌等[12]。車前子強于疏肝滋腎兼有明目作用，車前草強于清熱解毒兼有清血熱作用，故將原方中車前子改為車前草；原方中木通的現代藥理研究認為其有腎毒性，存疑需待進一步研究，為安全起見，改木通為通草。而本方中苦寒與清利藥偏多，易損傷脾胃，在配伍時加入炒神曲、焦山楂以健脾暖胃。

本研究顯示，觀察組患者口服銀蒲八正散加減，配合抗生素治療，可顯著提高總有效率，治療1周后和治療結束時，治療組小便頻數、淋漓澀痛和尿道灼熱刺痛評分較對照組均明顯好轉，癥狀緩解時間和癥狀消失時間均明顯低于對照組，差異均有顯著統計學意義（P<0.01）。

現代醫學認為，RUTI的發病機理與細胞免疫功能、T淋巴細胞亞群比例失調有關，當免疫力下降，尿路感染可反復發作[13]。外周血T淋巴細胞包括CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等，是重要的免疫細胞群[14]。CD4+細胞可促進免疫細胞增殖，CD8+細胞則可抑制B細胞產生抗體，減少免疫細胞。因此CD4+/CD8+可用以評價細胞免疫的平衡性[15-16]。綜上，外周T淋巴細胞亞群可抵抗病原菌感染，清除病原菌，防止RUTI的發生。因此，在RUTI的治療中，改善患者機體內的細胞免疫功能，可取得較好效果[17]。本研究中，經過口服中藥聯合抗生素，治療組患者外周血CD4+、CD8+和CD4+/CD8+得到明顯改善，患者免疫力提高，可減少復發。與對照組相比，差異均具有顯著統計學意義（P<0.01）。

中醫在治療復發性尿路感染中有較好療效，我國學者此前也做了較多相關研究。劉麒等[18]采用中西醫結合方式治療RUTI，觀察組采用抗菌治療+口服中藥+外治，可減少尿常規恢復正常的時間，減少復發。鄭桂敏等[19]使用加減瓜蔞瞿麥丸治療RUTI，對照組采用呋喃妥因，結果提示，中藥能顯著提高患者免疫力，防治疾病復發，效果明顯優于對照組。劉佳麗等[20]采用強腎灸外治療RUTI，效果優于單用抗生素治療，患者的臨床癥狀緩解程度和緩解時間均優于對照組。以上研究與本研究結果一致，證實中藥在治療RUTI效果較好。

綜上所述，自擬銀蒲八正散加減具有清熱通淋、利水瀉火的功效，結合抗生素治療女性濕熱下注型復發性尿路感染效果明顯，值得臨床借鑒。