對高血壓患者行家庭醫生簽約服務干預的效果評價

李玉梅，馮 琰，張 麗，張雪姣

（深圳市福田區慢性病防治院益田社區健康服務中心，廣東 深圳 518038）

隨著經濟不斷發展，人們生活水平提高以及人口老齡化問題不斷加重，我國慢性病發病率呈逐年上升趨勢，在增加社會和家庭思想與經濟負擔的同時消耗了大量社會資源[1-2]。高血壓為常見慢性病的一種，是重大的全球性公共衛生難題，其不僅具有較高的發病率，還可能導致嚴重心、腦、腎等方面的并發癥，為冠心病、腦卒中的重要危險因素，危害著人們身心健康[3]。所以選擇一種長期、有效的慢性病防治方法十分重要，家庭醫生簽約服務干預為一種新型的醫療衛生管理模式，近幾年，被逐漸應用于高血壓患者干預，具有較好的干預效果[4]。筆者以在我社區接受治療管理的238 例高血壓患者為研究對象，比較常規社區健康管理干預和家庭醫生簽約服務干預效果，具體如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以2016 年5 月至2017 年5 月在我社區接受治療管理的238 例高血壓患者為研究對象，其中2016 年5—11 月的119 例患者為對照組，行常規社區健康管理干預；2016 年12 月至2017 年5 月的119 例患者為觀察組，行家庭醫生簽約服務干預。觀察組67 例男性，52 例女性；年齡為54～66 歲，平均（61.79±14.31）歲；發病時間為2～11 年，平均發病時間為（6.59±1.84）年；文化程度：小學及以下31 例，初中58 例，高中及以上30 例。對照組69 例男性，50 例女性；年齡為53～68 歲，平均（62.15±14.87）歲；發病時間為2～12 年，平均發病時間為（6.97±1.53）年；文化程度：小學及以下29 例，初中59 例，高中及以上31 例。兩組文化程度、性別、年齡、病程等一般資料比較不存在顯著性差異（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合高血壓相關診斷標準；（2）為本社區常住人員；（3）年齡為50～70 歲；（4）溝通無障礙，理解能力良好；（5）生活可以自理；（6）患者或家屬已簽署知情同意書。

排除標準：（1）患繼發性高血壓；（2）有語言障礙或精神障礙；（3）生活不能自理；（4）有心、肝、腎功能障礙，或患有其他嚴重疾?。唬?）依從性較差，或不能堅持完成本研究。

1.2 方法

對照組采取常規社區健康管理干預方式，包括常規用藥指導、心理健康指導、疾病相關知識宣傳、飲食指導等，同時遵照國家公共衛生服務規范對其進行隨訪，每年面對面式健康隨訪不少于4 次，每年體格檢查不少于1 次，常規體格檢查包括血壓、體重、體溫等指標。

觀察組采取家庭醫生簽約服務干預方式，患者與家庭醫生簽訂協議，家庭醫生履行相關職責，為患者提供有針對性、連續的健康管理服務，同時患者接受社區與醫院的共同管理。具體方法：（1）家庭醫生需完成患者檔案整理工作，并進行健康情況和危險因素評估，根據評估結果對患者進行分級管理；（2）醫院針對患者開展健康教育，通過發放宣傳資料、舉辦健康講座、開通健康咨詢熱線等方式，提高患者對高血壓疾病的認識，幫助患者養成良好的生活習慣，包括低脂、低鹽飲食，戒煙戒酒，加強鍛煉等；（3）加強患者自我管理，通過自測問卷等，幫助患者動態掌握自己的健康狀況；（4）在家庭醫生簽約服務干預過程中，配合采用“互聯網+高血壓”的管理模式，向所有患者免費發放血壓計，患者利用遠程智能血壓計和可穿戴的24 小時血壓設備進行血壓居家監測，并將監測數據及時上傳至數據庫，家庭醫生通過數據庫信息了解患者病情和用藥情況，為患者提供遠程服務；（5）隨訪，對患者進行規范化管理，社區人員每季度應至少進行一次當面隨訪，對血壓控制效果不好或病情復雜的患者進行預約轉診。此外，還應為患者提供家庭醫生聯系方式，便于患者隨時咨詢，也便于家庭醫生了解患者健康情況。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者干預前后自我管理情況（包括血壓自我監測、定期體檢、健康飲食、按時服藥），疾病相關知識掌握情況（包括診斷標準、危險因素、健康危害、防治方法），生理指標（包括舒張壓、收縮壓、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG））。

在患者自我管理情況評價過程中，針對4 個方面（血壓自我監測、定期體檢、健康飲食、按時服藥）進行問卷調查，4 個方面滿分均為10 分，得滿分表示患者該方面自我管理情況良好。在患者疾病相關知識掌握情況評價過程中，針對4 個方面（診斷標準、危險因素、健康危害、防治方法）進行問卷調查，4 個方面滿分均為10 分，得滿分表示患者該方面疾病相關知識掌握情況良好。

1.4 統計學處理

利用SPSS 19.0 軟件對研究數據進行處理，結果用（x±s）表示，行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05 表示有顯著性差異。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者自我管理情況比較

干預前，兩組患者血壓自我監測、定期體檢、健康飲食、按時服藥情況比較無顯著性差異（P＞0.05）；與干預前相比，干預后兩組患者血壓自我監測、定期體檢、健康飲食、按時服藥情況均有明顯改善（P＜0.05），且干預后觀察組改善情況明顯優于對照組（P＜0.05，見表1）。

2.2 干預前后兩組患者疾病相關知識掌握情況比較

干預前，兩組患者診斷標準、危險因素、健康危害、防治方法掌握情況比較無顯著性差異（P＞0.05）；與干預前相比，干預后兩組患者診斷標準、危險因素、健康危害、防治方法掌握情況均有明顯改善（P＜0.05），且干預后觀察組疾病相關知識掌握情況明顯優于對照組（P＜0.05，見表2）。

2.3 干預前后兩組患者生理指標比較

干預前，兩組患者舒張壓、收縮壓、TC、TG 等指標比較無顯著性差異（P＞0.05）；與干預前相比，干預后兩組患者舒張壓、收縮壓、TC、TG 等指標均有明顯改善（P＜0.05），且觀察組患者改善情況明顯優于對照組（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 高血壓概述

高血壓指的是患者主要表現為體循環動脈血壓升高，有時可出現器官功能損害或器質性損害的綜合征。臨床上可根據患者體格檢查結果、病史以及實驗室檢查結果，予以確診。高血壓是一種較為常見的慢性疾病，是心腦血管疾病最主要的致病因素，其并發癥為心力衰竭、腦卒中、慢性腎病和心肌梗死等，具有較高的致死率和致殘率，會消耗社會醫療資源，給家庭和社會帶來沉重負擔[5-6]。近幾年，隨著我國人口老齡化的加劇，高血壓發病率呈上升趨勢，我國高血壓患者共計2.7 億人，每3 個成年人中就有1 個人患有該病，高血壓已成為重要的全球性公共衛生問題[7-8]。研究表明，不良飲食習慣與生活方式、肥胖、不規范用藥等因素是導致高血壓療效不理想的主要因素[9]。隨著醫療體制的不斷完善，高血壓防治工作逐步成為社區衛生服務人員的主要工作，常規社區護理干預可以起到一定的防治作用，但效果不理想。

3.2 家庭醫生簽約服務概述

家庭醫生簽約服務以健康管理為目標、全科醫生為載體、家庭為單位、社區為范圍，采用簽約服務的方式，為社區成員提供有針對性、有效的衛生服務與健康管理[10]。注重患者檔案整理與分級管理，有助于醫護人員更好地了解患者，從而為患者提供有針對性的服務；開展健康教育，有助于患者更好地了解高血壓疾病相關知識，掌握正確的防治方法；加強自我管理，有助于患者更好地了解自己存在的問題與健康狀況；隨訪有助于醫護人員更好地掌握患者疾病變化動態，從而調整后續的治療方案[11-12]。“互聯網+高血壓”的管理模式下，家庭醫生可借助信息平臺對患者進行實時病情監測，開展個性化指導。家庭醫生簽約服務干預可有效改善高血壓患者的自我管理狀況，幫助患者認識疾病，提高患者治療依從性。

表1 干預前后兩組患者自我管理情況良好比較[n（%）]

表2 干預前后兩組患者疾病相關知識掌握情況良好比較[n（%）]

表3 干預前后兩組患者生理指標比較（x±s）

3.3 本研究結果分析

本研究中，與干預前相比，干預后兩組患者血壓自我監測、定期體檢、健康飲食、按時服藥情況均有明顯改善（P＜0.05），且干預后觀察組改善情況明顯優于對照組（P＜0.05），表明對高血壓患者行家庭醫生簽約服務干預，可以幫助患者了解自身問題，認清身體情況，改善自我管理狀況；與干預前相比，干預后兩組患者診斷標準、危險因素、健康危害、防治方法掌握情況均有明顯改善（P＜0.05），且干預后觀察組疾病相關知識掌握情況明顯優于對照組（P＜0.05），表明對高血壓患者行家庭醫生簽約服務干預，可以通過健康教育，增加患者對疾病的了解，改善患者對疾病相關知識的掌握情況；與干預前相比，干預后兩組患者舒張壓、收縮壓、TC、TG 等均有明顯改善（P＜0.05），且觀察組患者改善情況明顯優于對照組（P＜0.05），表明家庭醫生簽約服務干預具有針對性和有效性，可降低高血壓患者血壓、血脂水平。

綜上所述，對高血壓患者行家庭醫生簽約服務干預，可改善患者自我管理狀況，使患者了解高血壓疾病，提高治療依從性，該方法具有較大的臨床應用價值，值得推廣。