CBL教學法在心內科住院醫師規范化培訓中的應用

李明琰，劉 燕，何文凱

（廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 511447）

心內科住院患者具有病情危重、進展快、需要緊急處理等特點，規培醫師在短時間內掌握疾病的診療方法有一定困難，采用合適的教學模式極為重要。案例教學法（CBL）以臨床病例為基礎、學生為主導，即在帶教教師的指導下根據自己掌握的理論知識及背景材料發現問題，進而討論、分析和解決問題。CBL 教學法有望提高規培住院醫師的培訓質量[1-2]。本研究中，我們擬探討CBL 教學法對心內科規培醫師的培訓效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015 年1 月至2017 年12 月廣州醫科大學附屬第二醫院番禺院區心內科36 名規培醫師為研究對象，序貫分為CBL 教學組和傳統教學組，對兩組性別構成、平均年齡、學歷構成進行對比。

1.2 方法

由具備規培住院醫師帶教資格的心內科專科醫師進行帶教，每周一次。傳統教學組采用傳統的教學查房模式，即由帶教教師選擇病例，進行床旁示教查房，規培醫師（一般為所查患者的管床醫師）匯報病例，帶教教師補充詢問病史和查體，組織規培醫師分析、討論病例，最后由帶教教師進行病例總結。

CBL 教學組在查房前2～3 天帶教教師選取信息完整的典型病例，按照教學大綱列出重要知識點及自學參考書目，并給出所選擇病例的診療過程以及清晰的臨床思路、循證醫學證據和參考文獻。根據病例設置3～5 個需要規培醫師深入探討的問題。結合所選病例設計臨床思路推演引導方案，以規培醫師為主體進行床邊查房，規培醫師匯報病史及進行心血管系統查體，其他規培醫師指出存在的問題和遺漏之處，再由帶教教師對病史進行補充、詢問，對不規范查體手法進行糾正和示范。回到示教室，對所查病例進行以規培醫師為主體的分析討論，制訂診療方案，再由帶教教師進行提問、總結。在心內科培訓結束后應用批判性思維能力調查表評價兩組的批判性思維能力。

1.3 教學效果評價

規培醫師輪科結束時對兩組進行理論考試、臨床技能考核和問卷調查。（1）理論考試為閉卷形式，內容以心內科常見病、多發病的定義、診斷、鑒別診斷、診療原則為重點。（2）臨床技能考核分為心血管系統查體、心電圖診斷和除顫儀的使用。（3）無記名填寫批判性思維能力調查表[3]，了解兩組在尋求真相、開放思想、分析能力、自信心、求知欲、系統化能力、認知成熟度方面的異同。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結果

2.1 基本情況對比

兩組性別構成、學歷構成差異均無顯著性（P＞0.05），兩組平均年齡比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本情況比較（x±s）

2.2 理論和臨床技能考核成績對比

與傳統教學組相比，CBL 教學組的理論及心血管系統查體、心電圖判圖成績均優于傳統教學組（P＜0.05）。除顫儀操作考核成績，傳統教學組略高于CBL 教學組，但兩組間差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 兩組考核成績比較（x±s，分）

2.3 批判性思維能力對比

CBL 教學組批判性思維能力總評分高于傳統教學組，差異有顯著性（P＜0.05）。認知成熟度CBL 教學組評分低于傳統教學組，差異無顯著性（P＞0.05），其他子量表評分均為CBL 教學組高于傳統教學組，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 傳統醫學臨床教學模式存在一定的局限性

住院醫師規范化培訓過程是醫學生轉向臨床醫師、從事臨床工作必不可少的重要環節[4]，學校教育偏重于醫學基礎知識傳授，對臨床思維能力、醫患溝通技巧培養不足，需要在臨床學習階段給予補充。傳統的規培教學模式以教師授課為主，雖取得了一定成效，但仍存在規培醫師學習積極性不高，不能主動將理論知識與臨床病例相聯系等問題，從而導致規培醫師的理論學習與臨床工作脫節，臨床技能及專科診斷思維能力不足等情況。

3.2 CBL 教學法能有效調動心內科規培醫師的學習主動性

心內科疾病以急危重癥為主，病種多、病情復雜、進展迅速、變化快。規培醫師在心內科培訓時間有限，往往不能接觸到所有病種。在有限的時間內通過更為有效的查房方式使規培醫師掌握常見病、危重病診療方法極為重要。CBL 教學法于20 世紀80 年代末引入我國并被廣泛使用，它以事先尋找適當的典型案例，引導學生對案例進行分析和討論為特征[5]。CBL 教學法是一種體驗式和情景式教學，以臨床案例為基礎、學習者為中心，充分發揮學習者的積極主動性。在規培中采用CBL 教學法，可使規培醫師了解與案例相關的基礎醫學知識，師生共同探討，通過師生之間的交流溝通培養規培醫師分析問題、解決問題及制訂解決方案的能力。

3.3 CBL 教學法能有效提升心內科規培醫師的專業理論水平和實踐能力

本研究中，在心內科規培教學中，CBL 教學法與傳統教學法相比，取得了更好的教學效果。CBL 教學組規培醫師有更強的自主學習能力和學習熱情，能將理論知識應用于臨床實踐，達到了對臨床知識真正理解、長期記憶的效果，且臨床思維得到訓練。在出科考核中CBL 教學組規培醫師理論成績、心血管系統查體、心電圖判圖成績均優于傳統教學組，除顫儀操作考核不差于傳統教學組。批判性思維對醫師的臨床決策能力有重要影響，是醫師進行臨床工作的必備素質。本研究中，CBL 教學組規培醫師批判性思維得到更好的擴展，開放思想、系統化能力、分析能力、自信心、求知欲均優于傳統教學組。

綜上所述，我們認為，為了提高臨床教學質量，在心內科臨床住院醫師規范化培訓中，將CBL 教學法應用于心內科臨床教學，可以進一步提高教學效果，培養規培醫師的批判性思維能力。

表3 兩組批判性思維能力評分比較（x±s，分）