加拿大作業表現量表在脊髓損傷患者作業活動康復中的應用

顧琦，孫瑩，施加加

外傷性脊髓損傷(traumatic spinal cord injury, TSCI)是一種嚴重的致殘性疾患,患者損傷平面以下的感覺/運動、自主神經功能，以及直腸/膀胱控制出現明顯的功能障礙，甚至完全喪失[1-2]。T12～L4脊髓損傷(ASIA分級C～D級)患者自理性日常生活活動障礙主要是二便控制的問題，同時患者的轉移性日常生活活動障礙亦進一步限制了患者的工作能力和休閑娛樂活動的參與。加拿大作業表現量表(Canadian Occupational Performance Measure，COPM)是一項針對特定環境中患者作業活動(自理活動、生產性活動和休閑)障礙的自評量表[3]，可以幫助我們更好地了解脊髓損傷患者對其自身作業活動障礙的認識[4]，治療過程中主要體現了以"患者需求為中心"的理念。Yang等[5]研究表明，COPM可以協助醫護分析腦卒中患者作業活動(自理活動、生產性活動和休閑)受限的原因以及患者的康復需求，了解患者對自身表現和滿意度的主觀評價，并可作為康復治療的干預依據。本次研究中，我們對脊髓損傷康復中的作業活動康復輔以COPM的應用，觀察其對T12～L4TSCI患者(ASIA分級C～D級)的完成作業活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年1月～2017年12月期間于南通大學附屬醫院和昆山市康復醫院分別招募脊髓損傷患者32例,共計64例患者。納入標準：經過臨床確診為外傷性脊髓損傷，損傷平面為T12～L4，并經影像學證實；符合脊髓損傷神經學分類國際標準,AISA脊髓功能損害分級為C～D級[6]；年齡18～55歲，病程12周及以內[7]；手術解除脊髓壓迫和金屬內固定，生命體征穩定；簽署實驗參與同意書。排除標準：合并顱腦損傷等高級腦功能障礙的患者；合并全身多發性骨折患者等不適合康復治療的患者。各實驗中心患者按入院順序隨機區組法(AABB、BBAA、ABAB、BABA)分為觀察組(16例)和對照組(16例)，合計觀察組和對照組各32例。2組患者一般臨床資料差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 每組患者均接受為期6個月的脊髓損傷常規臨床診療和康復治療，每天1次，每周5d，共計6個月。觀察組輔以加拿大作業表現量表為指導的作業活動康復。

1.2.1 常規康復 ①運動功能方面：直立床訓練、平衡訓練、上下肢力量訓練、下肢踏車訓練、腰背肌力量訓練和脊柱肌群穩定性訓練、膀胱和直腸控制訓練等；②作業活動方面：轉移訓練、如廁訓練、步行訓練、上下樓梯訓練和助行器使用訓練等；③物理因子治療方面：肌肉功能性電刺激治療和肌電生物反饋治療等；④根據患者損傷平面和實際功能，給予踝足矯形器或膝踝足矯形器的裝配和使用訓練。

1.2.2 COPM為指導的作業活動康復訓練 觀察組在常規康復的基礎上輔以COPM為指導的作業活動康復治療，通過COPM評估患者日常生活中面臨的作業活動障礙，并對其中最重要的5項作業活動障礙的表現和滿意度進行自評得分。COPM包括三大類活動：自理活動(分為3個條目：個人護理，功能性行走，社區生活)、生產性活動(分為3個條目：工作、家務管理、學習)和休閑(分為3個條目：安靜娛樂、活動性娛樂、社交活動)。治療師將患者的具體活動障礙，如：上下樓梯困難、如廁困難、上下公交車困難、再就業困難、體育活動受限，聚會活動不便，以及各種可能遇到的作業活動障礙分類至這3個大類的9個條目中。囑患者擇出其中最主要的5項作業活動障礙，作業治療師根據患者當前的活動能力將這5項最重要的作業活動障礙由易到難進行康復訓練，實施以"患者需求為中心"的治療理念，根據患者當前的作業活動能力將這5項最重要的作業活動障礙由易到難進行作業治療，通過相應的作業活動訓練，或(和)功能代償/補償、以及環境改造等途徑，例如配備運動型輕便輪椅、多功能手杖、踝足固定支具，家庭入戶斜坡改造、裝配衛生間扶手，讓患者盡可能地獨立解決作業活動障礙[8]。其中患者的在生產性活動和休閑方面的作業活動困難不僅與患者的運動功能和大小便管理障礙有關，而且與患者的傷后的心理障礙有關，治療師需要鼓勵患者去嘗試、去完成對應的作業活動。

治療過程中涉及住院治療區域、家居環境模擬、社區生活模擬、職業康復治療室、文娛活動室、家屬參與的社會活動等等，覆蓋面較廣，同時需要的人力與物力成本較高，在此過程中要求家屬積極參與予以保障治療的完成。同時作業治療師根據患者評估前后的表現得分差值和滿意度得分差值，來了解患者對其自身的作業活動能力變化的認識與需求，以患者的功能康復需求為導向，解決患者所重視的作業活動障礙。

1.3 評定標準 于治療前和治療6個月后分別對2組患者的基礎性作業活動能力、作業活動能力和脊髓功能獨立性進行評估。①改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)[9]：根據患者日常自理活動完成的依賴程度，各項分為5個等級，滿分100分，得分越高反映患者的日常生活自理能力越好。②加拿大作業表現量表(Canadian Occupational Performance Measure，COPM)[3]：量表反映患者在日常生活中對自身作業活動能力的主觀認識。分析每位患者5項最主要的作業活動困難在COPM的三大類(九個條目)中的分布，以及對比患者治療前后表現得分差值和滿意度得分差值。具體方法如下：讓患者對自身的5項最主要的作業活動困難進行表現打分和滿意度打分，各項分值為1～10分， 1分表示表現很差或者滿意度為特別不滿意，10分表示表現非常好或滿意度為非常滿意。COPM表現的得分=5項表現得分之和/5，COPM滿意度的得分=5項滿意度得分之和/5。分值越高代表患者的表現或滿意度越好，表現得分差值=治療前COPM表現的得分-治療后COPM表現的得分，滿意度得分差值=治療后COPM滿意度的得分-治療前COPM滿意度的得分，得分差值越大說明患者認為自身作業活動改善越明顯。③功能獨立性評價：采用脊髓功能獨立性評估量表Ⅲ (Spinal Cord Independence Measure, SCIM-Ⅲ)[10]，包含自理能力(0～20分)、呼吸和括約肌檢查(0～40分)和活動(0～40分)這3個領域，共計17項評估條目，滿分100，得分越高代表患者脊髓損傷后功能獨立性越高。

2 結果

2.1 治療前2組患者作業活動障礙在COPM中分布的比較 治療前，2組主要的作業活動障礙在COPM三大類(自理活動、生產性活動和休閑)分布的百分比組間差異無統計學意義，其中2組的自理活動占比均達到50.00%以上；在COPM的9個條目(個人護理、功能性行走、社區生活、工作、家務管理、學習、安靜娛樂、活動性娛樂和社交活動)分布的百分比組間差異無統計學意義，其中2組的功能性行走和社區生活之和占比均達到40.00%以上。見表2。

表2 治療前2組患者作業活動障礙在COPM中分布的比較

注：三大類頻數分布pearson卡方組間比較χ2=0.490，P=0.783，9個條目頻數分布pearson卡方組間比較χ2=2.752，P=0.949

2.2 治療前后2組患者COPM的表現得分與滿意度得分的對比 治療6個月后，觀察組COPM的表現得分與滿意度得分較對照組同時間點組間比較均有明顯提升(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者COPM的表現得分與滿意度得分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 治療前后2組MBI及SCIM-Ⅲ評分比較 治療6個月后，2組MBI及SCIM-Ⅲ評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組各項評分更高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者MBI和SCIM-Ⅲ評分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

T12～L4神經平面的外傷性脊髓損傷患者常表現為下肢肌力和肌張力異常，關節穩定性下降，患者主要面臨站立、轉移和步行運動困難，以及患者回歸家庭/社會的廣度和深度的受限，同時對患者的作業活動，諸如自理、工作、娛樂和社交等造成明顯的影響。COPM側重以"以患者需求為中心"的治療策略，通過評估的結果了解患者自身所關注的作業活動障礙，康復團隊可發現醫護團隊制定的康復方案與患者主觀的康復需求之間存在的差異[11]。康復團隊了解脊髓損傷患者傷后的作業活動障礙分布及其康復需求，制定針對性的康復訓練措施，對快速提升患者的生活質量和心理健康具有積極的作用[12-13]。

本次研究中，治療前2組患者主要的作業活動障礙在COPM三大類(自理活動、生產性活動和休閑)和9個條目(個人護理、功能性行走、社區生活、工作、家務管理、學習、安靜娛樂、活動性娛樂和社交活動)的分布相似；結果顯示在三大類下，2組的自理活動占比均達到50.00%以上；在9個條目下，兩組患者在功能性行走和社區生活方面的作業活動障礙占整個9個條目的百分比均達到40.00%以上，提示本次研究中，治療前患者主要的作業活動障礙集中在自理活動中的功能性步行和社區步行等相關方面。

治療后2組患者主要作業活動障礙的表現得分差值和滿意度得分差值的結果，不僅反映了觀察組患者對自身作業活動改善的主觀認可和肯定，亦體現了COPM為指導“以患者需求為中心”的作業活動康復在T12～L4脊髓損傷患者完成作業活動能力具有的積極作用。陳小虎等[14]在一項關于"加拿大作業表現測量表在學齡期腦性癱瘓患者中的應用"的研究中認為，COPM不僅可以發現患兒作業活動的困難之處，也能很好地確立主要的康復目標和治療計劃，并且通過評估治療前后作業活動能力的改變，檢驗了COPM在腦癱兒童治療的有效性和積極作用。

治療后觀察組患者的MBI得分明顯高于對照組，提示COPM指導下的作業活動康復對脊髓損傷患者基礎性日常生活活動的改善具有積極的作用，我們認為這部分能力的改善可能更多地與患者完成轉移性活動的能力有關。治療后觀察組患者脊髓功能獨立性評估量表Ⅲ(SCIM-Ⅲ)改善較對照組更加顯著，這可能是患者借助工具或者環境改造等措施下，患者在自理能力和活動方面的獨立完成的能力獲得了提高，也體現了COPM指導下作業活動康復在脊髓損傷患者功能性獨立恢復中的積極作用[15]。

COPM評估的涵蓋面較廣，能夠全面地了解SCI患者恢復期日常生活中所面臨的主要作業活動問題[16]。近年來國外研究證實COPM在幫助患者認識自身作業活動障礙、改善患者作業活動能力具有積極的效果[4，8，17-18]，同時COPM中文版在臨床研究中亦獲得良好的應用和療效觀察[5，8，14，19]。

綜上所述，在T12～L4神經平面的不完全性脊髓損傷患者的康復中，對COPM評估中得出的作業活動障礙，通過功能補償、代償或環境改造，鼓勵患者嘗試/完成，可以讓患者以最快的提高損傷后的功能獨立性，改善患者完成作業活動的能力，更好地回歸家庭和社會。本次研究中分組尚有不足之處，主要是研究設計時未根據研究對象的AISA脊髓功能損害分級C/D級進行分層分組。