雷公藤多苷聯合厄貝沙坦對IgA 腎病療效及尿足細胞排泄的影響

梁艷，張小玲，劉冰，朱清，邵鳳民

IgA 腎病是全球最常見的原發性腎小球疾病，是指腎系膜區存在以IgA 為主的免疫反應產物沉淀并因此受到損傷，也是導致終末期腎功能衰竭（ESRD）的常見原因［1-2］。腎足細胞是腎小球濾過膜上機械屏障及電荷屏障的主要構成細胞，當其發生損傷時會引起腎小體系膜細胞增生及系膜基質的擴展，且在穩定腎小體毛細血管袢的復雜結構中具有重要地位［3］。近年來的研究表明，足細胞與IgA 腎病的發生及進展關系密切，當其損傷后會自基底膜脫落隨尿液排出，因而尿足細胞水平已成為IgA 腎病等病情監測的特異性指標之一［4］。IgA 腎病主要采用免疫抑制劑治療，而雷公藤多苷是我國特有的植物免疫抑制劑，已廣泛應用于各種原發性、繼發性腎臟疾病的臨床治療［5］。研究證實厄貝沙坦具有減少蛋白尿及延緩腎臟病進展的作用［6］，但目前尚未見兩者聯用對IgA 腎病療效的報道。為此，本研究主要通過觀察經雷公藤多苷聯合厄貝沙坦治療后的IgA 腎病患者肝腎功能指標以及尿液中足細胞數目的變化，探討二者聯合治療IgA 腎病的療效及安全性，為臨床IgA 腎病的藥物治療方案提供新的參考。

本研究創新點：

（1）雷公藤多苷聯合厄貝沙坦是臨床常用聯合用藥方案，已有許多研究報道了該方案在糖尿病腎病、腎小球腎炎等腎臟疾病中的應用并取得了良好療效，但目前尚無該方案在IgA 腎病治療中的應用研究報道，本研究在一定程度上補充了該領域的空白。（2）腎足細胞損傷是腎病的疾病特征，尿足細胞檢測是評估患者病情和療效的有效指標。尿足細胞檢測目前是腎病研究中的實驗難點之一，本研究作者結合多年研究經驗，利用較為簡便的方法成功檢測了尿足細胞數量，可以為該方向的研究者提供一定參考。

本研究局限性：

（1）本研究旨在比較IgA 腎病患者雷公藤多苷、厄貝沙坦及二者聯合3 種用藥方案療效及安全性的差異，研究的局限性在于觀察時間不夠長，樣本量也較小，在后續的研究中需要擴大樣本量，并長期隨訪患者的療效、復發情況以及各種不良反應情況，以獲取更為科學的結論。（2）此外，腎足細胞損傷作為腎小球疾病的病理基礎，其發病涉及多種機制，本研究并未進行體外實驗或體內試驗以進行深入探究，因此后續需要進一步探討足細胞損傷修復的分子學機制，為腎病機制研究及新的治療方案開發等奠定研究基礎。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）經腎穿刺活檢證實，符合世界衛生組織制定的原發性IgA 腎病診斷標準［7］；（2）24 h 尿蛋白為1～3 g。排除標準：紫癜性腎炎，慢性乙型肝炎（簡稱乙肝）相關性腎炎，或合并有肝功能異常、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等繼發性腎病，合并有糖尿病、心血管病或其他嚴重臟器疾病。

1.2 研究對象 根據納入與排除標準，選取2014 年1 月—2016 年12 月河南省人民醫院收治的IgA 腎病患者128 例為研究對象。其中男66 例，女62 例；年齡21～69 歲，平均（46.0±12.1）歲。根據治療方式，將研究對象分為雷公藤多苷組（42 例）、厄貝沙坦組（40 例）和聯合治療組（46 例）。本研究經過本院醫學倫理審查委員會批準，患者均知情同意。

1.3 治療方法 雷公藤多苷組口服雷公藤多苷片（浙江普洛康裕天然藥物有限公司，國藥準字Z33020778）20 mg/次，3 次/d，飯后服用；厄貝沙坦組口服厄貝沙坦片（Sanofi Winthvop Indvstvie，國藥準字J20080061）150 mg/次，2 次/d；聯合治療組同時服用雷公藤多苷片（20 mg/次，3 次/d）和厄貝沙坦片（150 mg/次，2次/d）。所有患者治療12 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料 收集患者一般資料，包括性別、年齡、空腹血糖、病程、腎病Oxford 病理分類［8］、慢性腎臟病（CKD）分期。其中腎病Oxford 病理分類有3 種分類方法，M分類分為M0（無系膜增生）和M1（有系膜增生），E 分類分為E0（無腎小球內皮增生）和E1（有腎小球內皮增生），S 分類分為S0（無腎小球節段硬化）和S1（有腎小球節段硬化），T 分類分為T0（腎小管萎縮/間質纖維化面積≤25%）、T1（25%＜腎小管萎縮/間質纖維化面積≤50%）、T2（腎小管萎縮/間質纖維化面積＞50%）。

1.4.2 血壓 測量并記錄各組患者治療前后收縮壓、舒張壓。

1.4.3 實驗室指標 所有患者分別于治療前和治療完成后次日采集晨起空腹靜脈血和尿液標本，檢測血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、血清清蛋白（Alb）、總膽固醇（TC），檢測儀器為全自動生化分析儀。根據患者的年齡、Scr 和CKD 流行病學研究（CKD-EPI）公式［9］計算估算腎小球濾過率（eGFR）。24 h 尿蛋白檢測：收集患者晨起第1 次小便后24 h 的尿液，混合后取200 ml 進行尿蛋白檢測，方法為雙縮脲法。

1.4.4 尿蛋白緩解效果及不良反應 根據改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）制定的尿蛋白緩解效果評價標準［10］評價療效，分為完全緩解（CR，治療后24 h尿蛋白≤0.3 g）、部分緩解（PR，治療后24 h 尿蛋白＞0.3 g 但下降幅度≥50%）和未緩解（NR，治療后24 h尿蛋白下降幅度＜50%）。計算治療有效率〔治療有效率=（CR 例數+PR 例數）/總例數×100%〕。密切觀察患者的不良反應情況。

1.4.5 尿足細胞 治療前后分別采用間接免疫熒光法檢測尿足細胞：收集患者晨起新鮮中段尿20 ml，以3000 r/min 離心10 min（離心半徑13.5 cm），棄上清液后取尿沉渣20 μl，置于定量計數板上，室溫干燥后用40 g/L 多聚甲醛溶劑固定15 min，晾干備用。用3%H2O2溶液處理20 min，10%脫脂奶粉封閉20 min，滴加一抗——鼠抗人podocalyxin 抗體（1∶10，美國R&D公司），4 ℃孵育過夜；滴加二抗——熒光染料標記的羊抗鼠IgG（福州邁新生物技術開發有限公司），室溫孵育30 min；4'，6-二脒基-2-苯基吲哚（DAPI）染色2 min，滴加熒光淬滅劑封固。熒光顯微鏡下觀察細胞形態，胞漿陽性染色的為足細胞。每個樣本記錄20個高倍視野所見足細胞數目，取平均值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。對所有計量資料進行Kolmogorov-Smirnov 檢驗，均符合正態分布，以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較根據方差齊性進行LSD-t檢驗或Dunnett's T3檢驗，同組治療前后數據比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

表13 組一般資料比較Table 1 Comparison of general information among 3 groups

2 結果

2.13 組一般資料比較 3 組性別、年齡、空腹血糖、病程、腎病Oxford 病理分類、CKD 分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.23 組治療前后血壓、實驗室指標比較 3 組治療前、后收縮壓、舒張壓、Scr、BUN、SUA、TC、eGFR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；3 組治療前Alb、24 h尿蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3 組治療后Alb、24 h 尿蛋白比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療組治療后Alb 高于雷公藤多苷組、厄貝沙坦組，治療后24 h 尿蛋白低于雷公藤多苷組、厄貝沙坦組，差異有統計學意義（P＜0.05）。雷公藤多苷組、厄貝沙坦組、聯合治療組治療后Scr、24 h 尿蛋白均低于本組治療前，治療后Alb、eGFR 均高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組治療后BUN、SUA 低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.33 組尿蛋白緩解效果、不良反應比較 雷公藤多苷組CR 3 例，PR 14 例，NR 25 例，治療有效率為40.5%（17/42）；厄貝沙坦組CR 5 例，PR 11 例，NR 24 例，治療有效率為40.0%（16/40）；聯合治療組CR 6 例，PR 26 例，NR 14 例，治療有效率為69.6%（32/46）。3 組治療有效率比較，差異有統計學意義（χ2=11.165，P=0.025）；聯合治療組治療有效率高于雷公藤多苷組、厄貝沙坦組，差異有統計學意義（χ2=7.536、8.426，P=0.023、0.015）。

所有患者治療過程中無嚴重不良反應出現，雷公藤多苷組1 例（2.4%）患者出現消化道功能異常（消化不良、惡心、胃灼熱感等），厄貝沙坦組2 例（5.0%）患者出現消化道功能異常，聯合治療組2 例（4.3%）患者出現消化道功能異常。3 組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.412，P=0.814）。

2.43 組治療前后尿足細胞比較 3 組治療前尿足細胞比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3 組治療后尿足細胞比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組治療后尿足細胞少于雷公藤多苷組、厄貝沙坦組，差異有統計學意義（P＜0.05）。雷公藤多苷組、厄貝沙坦組、聯合治療組治療后尿足細胞均少于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表33 組治療前后尿足細胞比較（±s，個）Table 3 Comparison of the number of urinary podocytes before and after treatment among 3 groups

表33 組治療前后尿足細胞比較（±s，個）Table 3 Comparison of the number of urinary podocytes before and after treatment among 3 groups

注：與雷公藤多苷組比較，aP＜0.05；與厄貝沙坦組比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后雷公藤多苷組 42 4.7±1.2 2.8±1.1c厄貝沙坦組 40 5.1±0.8 2.6±0.9c聯合治療組 46 5.0±1.1 2.0±0.7abc F 值 1.759 6.029 P 值 0.176 0.003

3 討論

雷公藤多苷是我國特有的中藥制劑，具有抗炎、抑制細胞免疫及體液免疫的作用。雷公藤多苷對活化T 淋巴細胞的抑制作用較強，但對靜止的免疫細胞作用較弱［11］，因而其在發揮強大免疫抑制作用的同時一般不損傷人體正常的免疫系統，不會產生誘發腫瘤、嚴重感染等不良反應。因此，雷公藤多苷已被成功應用于IgA腎病等許多免疫性疾病的治療［12-13］。厄貝沙坦屬血管緊張素受體抑制劑（ARB）類藥物，其一方面通過降低腎小球囊內壓，改善腎小球的血流動力學、降低尿蛋白［14］，另一方面通過抑制基質合成因子及抗細胞外基質降解因子而抑制腎間質纖維化，并增強相關細胞凋亡誘導配體的表達抑制基質增生，從而對腎臟發揮保護作用［15］。因此，推測二者聯用時存在協同作用，即發揮免疫抑制作用從根源上緩解IgA 腎病的進展，也抑制抗增生性病變的形成，保護腎臟免受損傷。本研究結果顯示，聯合治療組治療后Alb 高于雷公藤多苷組、厄貝沙坦組，治療后24 h 尿蛋白低于雷公藤多苷組、厄貝沙坦組；雷公藤多苷組、厄貝沙坦組、聯合治療組治療后Scr、24 h 尿蛋白均低于本組治療前，治療后Alb、eGFR 均高于本組治療前；聯合治療組治療后BUN、SUA 低于本組治療前；聯合治療組治療有效率高于雷公藤多苷組、厄貝沙坦組；表明雷公藤多苷聯合厄貝沙坦在IgA 腎病治療上可能具有協同作用，可以有效改善尿蛋白等病癥、延緩病情進展。此外，3 組均無嚴重不良反應出現，且3 組不良反應發生率無差異。雷公藤多苷帶來的不良反應主要表現為消化道功能異常，在治療完成后經調理均得到恢復。鑒于本研究樣本量較小，治療周期較短（3 個月），因此長期治療是否會加重或產生其他不良反應尚需要進一步的觀察和研究。

足細胞是腎小球毛細血管袢復雜結構中起重要穩定作用的細胞之一，當其損傷時可導致系膜及基質的增生和擴展，促進系膜增生性腎炎的發生及發展。已有研究表明眾多因素和因子可引起足細胞損傷，包括遺傳因素、活性氧基團、嘌呤霉素氨基核苷（PAN）、轉化生長因子β（TGF-β）、纖維原細胞生長因子2（EGF-2）、機械應力及其他細胞或化學因子等［16-18］。1995 年英國HARA 等［19］發現IgA 腎病活動期尿中出現足細胞，首次提出尿足細胞數目可以作為監測IgA 腎病活動的有效指標。而后的研究也表明足細胞可以作為治療IgA 腎病的靶向目標之一［20］。已有許多研究表明改善足細胞損傷是治療腎病的主要機制［21-22］。鄭云等［23］通過體外實驗證實，雷公藤多苷可以拮抗鏈脲菌素對腎足細胞的損傷，恢復足細胞骨架結構和腎病蛋白及膜蛋白等相關蛋白的表達，是雷公藤多苷降低腎小球腎炎患者尿蛋白的重要機制。TUN?DEMIR 等［24］通過建立糖尿病腎病大鼠模型研究發現，厄貝沙坦干預可以有效減少足細胞損傷并抑制腎小球細胞凋亡，從而改善腎功能指標；TAKAHASHI 等［25］研究表明厄貝沙坦可通過抑制腎病患者腎病蛋白的下調，介導和參與足細胞的保護，從而降低尿蛋白。也有許多關于雷公藤多苷聯合厄貝沙坦保護腎病中足細胞損傷的研究，馬瑞霞等［26］通過糖尿病腎病大鼠模型實驗證明，雷公藤甲素聯合厄貝沙坦對糖尿病腎病大鼠足細胞損傷具有協同保護作用，其機制可能是上調腎小球骨形態發生蛋白7（BMP-7）基因并抑制結締組織生長因子（CTGF）、TGF-β1 過表達；馬瑞霞等［27］、MA 等［28］通過將雷公藤多苷和厄貝沙坦聯合用于2 型糖尿病腎病（DKD）患者并檢測尿足細胞發現，尿足細胞可以作為DKD 進展的標志物，二者聯合治療可有效減少DKD 患者的尿足細胞排泄以改善病情，具有協同作用。目前尚無研究表明雷公藤多苷聯合厄貝沙坦在IgA 腎病治療中的療效及其對足細胞的作用。本研究結果顯示，聯合治療組治療后尿足細胞少于雷公藤多苷組、厄貝沙坦組，雷公藤多苷組、厄貝沙坦組、聯合治療組治療后尿足細胞均少于本組治療前，提示雷公藤多苷聯合厄貝沙坦也可以有效減少IgA 腎病患者的尿足細胞排泄，且其對IgA 腎病患者足細胞的保護效果優于單一藥物，二者具有協同作用，與現有關于二者對其他類型腎病療效的研究結論［27-28］基本一致。

表23 組治療前后血壓、實驗室指標比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and laboratory indices before and after treatment among 3 groups

表23 組治療前后血壓、實驗室指標比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and laboratory indices before and after treatment among 3 groups

注：與雷公藤多苷組比較，aP＜0.05；與厄貝沙坦組比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05；Scr=血肌酐，BUN=血尿素氮，SUA=血尿酸，Alb=血清清蛋白，TC=總膽固醇，eGFR=估算腎小球濾過率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后雷公藤多苷組 42 135±17 127±12 85±8 84±7 89.0±16.6 76.3±11.5c 5.3±0.9 5.0±1.0厄貝沙坦組 40 138±16 131±13 87±10 85±8 89.8±17.0 79.6±10.5c 5.5±1.0 5.1±0.9聯合治療組 46 135±17 128±12 87±10 86±7 89.5±13.5 78.8±11.5c 5.5±1.0 5.0±0.9c F 值 0.555 1.059 0.716 0.741 0.027 0.980 0.950 0.225 P 值 0.575 0.350 0.491 0.479 0.973 0.378 0.390 0.799images/BZ_56_984_2456_1006_2486.pngimages/BZ_56_1419_2456_1441_2486.pngimages/BZ_56_1849_2456_1871_2486.png組別 SUA（μmol/L） Alb（g/L） TC（mmol/L） eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕 24 h 尿蛋白（g）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后雷公藤多苷組 330±51 320±47 38.1±6.9 43.9±5.8c 6.44±1.87 5.74±1.46 80.4±22.4 90.3±18.0c 2.1±0.6 1.2±0.5c厄貝沙坦組 333±45 323±56 38.5±6.9 43.4±5.4c 6.05±1.65 5.70±1.87 80.0±19.8 90.7±16.5c 2.2±0.7 1.2±0.6c聯合治療組 335±55 315±50c 39.6±6.0 48.6±5.7abc 6.18±1.99 5.0±1.63 81.5±22.0 94.5±22.6c 2.1±0.5 0.9±0.4abc F 值 0.125 0.284 0.531 11.114 0.488 2.687 0.063 0.609 0.119 0.888 P 值 0.883 0.753 0.589 ＜0.001 0.615 0.059 0.939 0.545 4.400 0.014images/BZ_56_760_2787_781_2816.pngimages/BZ_56_1130_2787_1151_2816.pngimages/BZ_56_1500_2795_1522_2810.pngimages/BZ_56_1914_2787_1936_2816.png

綜上所述，雷公藤多苷聯合厄貝沙坦可用于IgA 腎病患者的治療，其療效尤其是對尿蛋白緩解效果優于單一藥物治療方案，并且可以顯著減少患者的尿足細胞排泄。即二者聯用時，可能對IgA 腎病患者的足細胞損傷具有更好的協同保護作用，從而延緩了患者病情的進展。

作者貢獻：梁艷、邵鳳民進行文章的構思與設計、研究的實施和可行性分析；梁艷、張小玲、劉冰進行數據收集；朱清進行數據整理和統計學處理；梁艷撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；邵鳳民進行結果的分析與解釋，對論文進行修訂；劉冰進行英文的修訂。

本文無利益沖突。