重慶、云南、貴州三省市基層中醫全科醫生崗位工作任務調查研究

潘倫，何坪*，鄧福忠，易敏春，肖文沖

中醫藥具有“簡、便、廉、驗”的特點，對緩解人民群眾“看病難、看病貴”等問題具有重大意義［1-3］，深受人民群眾的喜愛，其已納入國家“十三五”規劃和“健康中國”戰略中。目前，各地按照國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局要求，提升基層醫療機構的中醫藥服務能力，而其中最重要的一環就是提升基層中醫藥人才的素質，特別是基層中醫全科醫生的培養至關重要。目前，國內關于基層中醫全科醫生崗位工作任務的調查較少，西部地區更處于空白地帶，為了更好地服務專科層次中醫學專業教育，本課題組在西部地區重慶市、云南省和貴州省進行了抽樣調查。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2017 年6—8 月在研究者所在的西部3 個城市（重慶市、云南省楚雄市、貴州省銅仁市），采用隨機數字表法各抽取1 個區/縣，每個區/縣按城鄉分類隨機抽取4個基層醫療衛生機構（重慶南岸區彈子石社區衛生服務中心、南坪社區衛生服務中心、廣陽鎮衛生院、峽口鎮衛生院；楚雄市祿豐縣金山社區衛生服務中心、金山衛生院、勤豐鎮衛生院、羅茨鎮衛生院；銅仁市德江縣青龍社區衛生服務中心、玉水社區衛生服務中心、潮砥鎮衛生院、沙溪鎮衛生院）。選取上述12 個基層醫療衛生機構中的所有中醫全科醫生102例為調查對象。調查對象均知情同意。

1.2 調查方法 采用自制問卷進行調查，調查內容包括調查對象的一般資料、主要工作任務，其中一般資料包括性別、年齡、學歷、從業年限、健康狀況、所在醫療機構類型、科室、執業證書情況；主要工作任務包括基本醫療工作（中藥處方治療、針灸推拿治療、社區康復、慢病管理、家庭醫療服務、社區急救、轉診）、基本公共衛生服務工作（健康教育，65 歲以上老年人、0～6 歲兒童中醫藥健康管理，慢病患者健康管理，居民健康檔案管理，孕產婦健康管理）、接觸到的最常見疾病〔高血壓，糖尿病，腦卒中，上呼吸道感染，消化道疾病，癌癥，傷（骨折等）及中毒，皮膚病、性病，泌尿道感染，其他〕、接觸到的最常見癥狀（發熱、頭痛、腹瀉、腹痛、失眠、嘔吐、咳嗽、咯痰、肥胖、關節痛、其他）、基本醫療服務情況（服務人次、服務時間、看病時間、轉診人次、出診人次、發熱患者給藥方式等）、基本公共衛生服務情況（體檢、中醫體質辨識、慢病管理和指導、居民健康檔案、兒童中醫飲食調養、兒童按摩等）。制定好問卷后，統一培訓專業調查人員并實施預調查，對存在的問題進行修改，問卷由專家審核，最后統一進行現場調查。共發放問卷102 份，回收有效問卷（有效問卷定義為回答有效率95%以上）102 份，由于樣本量少，不符合要求的問卷均退回要求其重新填寫，最終回收有效問卷102 份，有效回收率為100.0%。

1.3 統計學方法 審核調查問卷后，采用雙人錄入數據，使用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以（x±s）表示，計數資料以相對數表示，進行統計學描述。

2 結果

2.1 一般資料 102 例中醫全科醫生中，男60 例（58.8%），女42 例（41.2%）；年齡（38.9±11.2）歲；學歷：中專16例（15.7%），專科43 例（42.2%），本科36 例（35.3%），碩士研究生7 例（6.8%）；從業年限：＜10 年53 例（52.0%），10～＜20 年25 例（24.5%），20～＜30 年14 例（13.7%），≥30 年10 例（9.8%）；健康狀況：良好90 例（88.2%），有慢病11 例（10.8%），有殘疾1 例（1.0%）；所在醫療機構類型：社區衛生服務中心51 例（50.0%），鄉鎮衛生院51例（50.0%）；科室：中醫科34例（33.3%），康復科25例（24.5%），全科14 例（13.7%），內科12 例（11.7%），骨科7 例（6.9%），預防保健科6 例（5.9%），外科2 例（2.0%），婦產科1 例（1.0%），兒科1 例（1.0%）；執業證書情況：有執業醫師證書66 例（64.7%），有全科醫師崗位培訓證書25 例（24.5%），有執業助理醫師證書17 例（16.7%），沒有任何執業證書14例（13.7%）。

2.2 主要工作任務

2.2.1 基本醫療工作 基本醫療工作占中醫全科醫生日常工作量的比例為（75.3±21.7）%。中醫全科醫生從事的基本醫療工作中，第1 位為中藥處方治療（65.7%），第2 位為針灸推拿治療（58.8%），第3 位為慢病管理（39.2%），詳見表1。

2.2.2 基本公共衛生服務工作 基本公共衛生服務工作占中醫全科醫生日常工作量的比例為（24.7±21.7）%。102 例中醫全科醫生中，只有92 例（90.2%）從事了基本公共衛生服務工作，其從事的基本公共衛生服務工作中，第1 位為健康教育（55.4%），第2 位為65 歲以上老年人、0～6 歲兒童中醫藥健康管理（54.0%），第3 位為慢病患者健康管理（59.0%），詳見表2。

表1102 例基層中醫全科醫生基本醫療工作統計結果（前3 位）〔n（%）〕Table 1 Statistics of the major basic medical services of 102 TCM general practitioners from primary medical institutions（top 3）

表292 例基層中醫全科醫生基本公共衛生服務工作統計結果（前3位）〔n（%）〕Table 2 Statistics of major basic public health services of 92 TCM general practitioners from primary medical institutions（top 3）

2.2.3 接觸到的最常見疾病 中醫全科醫生接觸到的最常見疾病前5位依次為上呼吸道感染、糖尿病、高血壓、消化道疾病、傷（骨折等）及中毒，詳見表3。

2.2.4 接觸到的最常見癥狀 中醫全科醫生接觸到的最常見癥狀前5 位依次為關節痛、頭痛、咳嗽、腹痛、失眠，詳見表4。

2.2.5 基本醫療服務情況 102 例中醫全科醫生平均每周服務人次（66.0±49.2）人次，平均每例患者服務時間（25.4±13.6）min，平均每天用來看病的時間（5.7±2.3）h，平均每月轉診人次（2.7±1.4）人次。

20 例（19.6%）中醫全科醫生曾經到患者家出診，平均每月總出診人次（52.0±13.1）人次，每例中醫全科醫生平均每月出診人次（2.6±1.8）人次；出診的原因：患者出門不方便35 人次/月（占平均每月總出診人次的67.3%），診治兒童2 人次（占平均每月總出診人次的3.8%），急診15 人次（占平均每月總出診人次的28.9%）。

中醫全科醫生接診發熱患者時的首選給藥方式：口服62例（60.8%），靜脈滴注9 例（8.8%），肌肉注射8 例（7.8%），其他12 例（11.8%），不知道11 例（10.8%）。

表3102 例基層中醫全科醫生接觸到的最常見疾病（前5 種）〔n（%）〕Table 3 Diseases most frequently encountered by 102 TCM general practitioners from primary medical institutions（top 5）

表4102 例基層中醫全科醫生接觸到的最常見癥狀（前5 種）〔n（%）〕Table 4 Symptoms most frequently encountered by 102 TCM general practitioners from primary medical institutions（top 5）

2.2.6 基本公共衛生服務情況 102 例中醫全科醫生中，針對居民開展過體檢的有66 例（64.7%）〔其中開展測血糖和血脂的有61 例（92.4%），開展軀體檢查的有55 例（83.3%），開展心電圖檢查的有50 例（75.8%），開展測血壓的有45例（68.2%）〕；開展中醫體質辨識的有66 例（64.7%），2016 年共服務58164 人次；開展中醫藥健康教育的有62 例（60.8%），2016 年共服務5878 人次；開展中醫藥保健指導的有60 例（58.8%），2016 年共服務65545 人次；開展慢病管理和指導的有56 例（54.9%）〔其中開展飲食起居指導的有54 例（96.4%），開展情智調攝指導的有52 例（92.9%），開展運動鍛煉指導的有51 例（91.1%），開展食療藥膳指導的有50 例（89.3%），開展矯正其他不良習慣的有41 例（73.2%）〕；開展居民建檔的有46 例（45.1%）；開展兒童中醫飲食調養的有30 例（29.4%），2016 年共服務3460 人次；開展兒童按摩傳授的有28 例（27.5%），2016 年共服務3642 人次。

3 討論

按照《基層醫療衛生服務能力提升年活動實施方案》［4］中要求，基層中醫全科醫生崗位有3 大任務：一是常見病、多發病和慢病中醫規范化診療服務；二是中醫藥公共衛生服務；三是中醫“治未病”服務。目前，國內對基層中醫全科醫生崗位工作任務調查很少，西部地區更處于空白。為此，本研究調查了重慶、云南、貴州三省市基層中醫全科醫生崗位工作任務，為開展專科層次中醫學專業教育提供依據。

本研究結果顯示，基層中醫全科醫生的學歷以專科為主（42.2%），中專學歷人員仍有相當比例（15.7%），提示專科層次培養的中醫人才已成為基層中醫人才隊伍的主力，而專科層次中醫人才培養的好壞，直接決定了基層醫療機構中醫藥服務開展的質量。科室以中醫科（33.3%）、康復科（24.5%）為主，提示基層中醫全科醫生崗位主要為中醫醫師和康復醫師。有全科醫師崗位培訓證書者較少（24.5%），甚至有一定比例（13.7%）的沒有任何執業證書的人員仍在開展醫療工作，提示基層中醫全科醫生大部分沒有經過全科培訓，整體素質依然偏低。基層中醫全科醫生從業時間偏短，從業時間＜10 年者最多，達52.0%，分析原因：一是可能由于高年資基層中醫全科醫生流失率較大，二是可能由于近幾年新進人員較多。由于中醫成才時間較長，中醫臨床思維形成難度較大，加上基層中醫發展環境依然較差，不利于基層中醫全科醫生的成長，導致基層中醫全科醫生生存困難，因而如何縮短中醫成才時間，讓剛畢業的專科學生或者低年資的基層中醫全科醫生迅速勝任崗位任務，是亟須解決的問題。

本研究結果顯示，基層中醫全科醫生主要工作以基本醫療工作為主〔占中醫全科醫生日常工作量的比例為（75.3±21.7）%〕，醫療工作量較大〔平均每天用來看病的時間（5.7±2.3）h〕，基本公共衛生服務工作為輔〔占中醫全科醫生日常工作量的比例為（24.7±21.7）%〕，提示基層中醫全科醫生培養應以基本醫療為主。基本醫療工作前3 位為中藥處方治療（65.7%）、針灸推拿治療（58.8%）、慢病管理（39.2%）；基本公共衛生服務工作前3 位為健康教育（55.4%），65 歲以上老年人、0～6 歲兒童中醫藥健康管理（54.0%），慢病患者健康管理（59.0%）；提示基層中醫全科醫生培養應注重疾病防治。基層中醫全科醫生最常接觸到的疾病前5 位依次為上呼吸道感染、糖尿病、高血壓、消化道疾病、傷（骨折等）及中毒，最常接觸到的癥狀前5 位依次為關節痛、頭痛、咳嗽、腹痛、失眠，提示基層中醫全科醫生臨床課程應結合基層實際需求設置內容。基層中醫全科醫生需出診〔每月每人（2.6±1.8）人次〕和轉診〔每月每人（2.7±1.4）人次〕，提示基層中醫全科醫生培養還需注意家庭醫療服務能力以及對危急重癥判斷能力的培養。基層中醫全科醫生開展體檢和體制辨識比例較大（均為64.7%），提示基層中醫全科醫生需要較好地掌握中醫、西醫知識和操作技能。

針對以上調研結果，專科層次的中醫人才培養必須進行創新。一是創新教育理念［5-7］。專科層次中醫學專業學制短、內容多，學生要在短時間內準確把握中醫的精髓和內涵，掌握中醫診療思路和中醫辨證論治思想，還要兼顧西醫和全科方面知識內容的學習，學習任務重、難度大。中醫人才培養的方式有兩種：院校教育和師承教育。院校教育側重理論知識，存在培養出的學生對中醫信心不足、興趣不夠，中醫臨床思維差，臨床實踐能力差等問題［8-9］。師承教育側重臨床實踐，在促進學生興趣、增強信心、訓練中醫臨床思維、提高臨床實踐能力方面有較大優勢［10-11］，但同時也存在缺乏統一的規范和標準等不足［12-13］，導致培養出來的中醫人才質量參差不齊。顯然，單一的院校教育或單一的師承教育均難以適應基層中醫全科醫生崗位的需求。因此，專科層次中醫人才培養，應根據基層中醫全科醫生崗位任務，借鑒職業教育“任務驅動，工學交替”的思想，把偏理論的院校教育與偏實踐的師承教育融合起來，走“院校教育+師承教育”結合的培養模式，實現工學交替，才能在短時間內培養滿足基層中醫全科醫生崗位需求的中醫人才。二是創新人才培養模式，根據基層中醫全科醫生崗位任務，設置新的培養目標。專科學制短，3 年時間應通過師承教育讓學生真正掌握常見病的診治思路和方法，使其掌握中醫臨床思維，做到舉一反三，迅速適應基層中醫全科醫生崗位任務。在人才培養方案制訂時，應遵循“早臨床、多臨床、反復臨床”的原則把師承教育融入院校教育中。其中“早臨床”能讓學生盡早見證中醫的神奇療效，使學生在接觸中醫的初始階段便樹立專業信心，提高對中醫的興趣和信心，加強對中醫的認同；“多臨床”能讓學生更能深刻領悟中醫思想的精髓，提高臨床實踐技能；“反復臨床”能讓學生帶著問題去學習，同時又去解決問題，讓理論和實踐充分對接；這種培養模式符合中醫的發展及認知規律，中醫藥特色鮮明，更有利于實現中醫人才的快速成長。三是創新課程體系，應結合專科學生學情和基層中醫全科醫生崗位任務制定課程體系［14］。專科學生學習能力和學習習慣較差，其師承教學與本科生、研究生或規培生不一樣，有其特殊性，應遵循“循序漸進”的原則，按階段安排跟師學習課程，“由淺到深”制訂跟師教學大綱。課程設置上，結合崗位任務，一是注意臨床課程內容應放在常見病和多發病上，二是注意西醫課程不能忽視，三是還應考慮全科醫師的相關課程，如預防醫學、康復、健康教育等。

綜上所述，重慶、云南、貴州三省市基層醫療機構中醫全科醫生主要工作以基本醫療為主，還需承擔部分基本公共衛生服務。醫療工作多為常見病、多發病的防治，需較強的中西醫知識和技能，以及一定的家庭醫療服務能力和危急重癥判斷能力。因此，專科層次中醫全科醫生培養應秉承“任務驅動，工學交替”的理念，根據基層中醫全科醫生的崗位任務，以培養中醫醫療能力、西醫醫療能力為主線，同時注重疾病預防、家庭醫療服務、危重疾病判斷等能力的培養，融合院校教育和師承教育各自的優勢，重新制定人才培養方案和課程體系，提高培養的基層中醫全科醫生的崗位勝任力。由于研究經費和研究時間限制，加之基層醫療機構中醫全科醫生數量本來就少，導致本研究存在樣本量偏少的不足，可能還不能完全反映基層中醫全科醫生的真實情況，有待進一步研究。

作者貢獻：潘倫進行文章的構思與設計、數據整理、統計學處理，撰寫論文，進行英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；何坪進行研究的實施與可行性分析；潘倫、易敏春、肖文沖進行數據收集；潘倫、鄧福忠進行結果的分析與解釋；何坪進行論文的修訂。

本文無利益沖突。