結核感染T細胞斑點試驗聯合腺苷脫氨酶在結核性胸膜炎中的診斷價值

王震 牛騰騰 趙含信 孫傳忠 郭鋒

1安徽醫科大學附屬宿州醫院呼吸內科（安徽宿州234000）；2宿州市第一人民醫院腫瘤科（安徽宿州234000）；3安徽醫科大學附屬宿州醫院檢驗科（安徽宿州234000）

結核病是世界范圍內由結核分枝桿菌引起的一種傳染病，也是單一致病菌引起死亡最多的疾病［1］。結核分枝桿菌可侵及多個臟器，以肺部最為常見，約有5%的肺結核合并有結核性胸膜炎，是結核分枝桿菌直接感染和（或）胸膜對結核分枝桿菌菌體成分產生遲發型變態反應所引起［2］。結核性胸膜炎診斷的金標準為胸水抗酸染色或胸水結核分枝桿菌培養，但胸水抗酸染色涂片陽性率低，胸水結核分枝桿菌的培養周期長，且陽性率亦低［3］。胸腔積液中淋巴細胞計數指標在結核性胸膜炎患者中有所增高，但是特異度較低。胸膜病理學檢測特異度高，但為有創性檢查，費用高，部分患者依從性差，實施起來有一定的困難。

ADA檢測特異性、敏感性較高，但有些檢查結果部分重疊，造成診斷困擾，且ADA在胸水中升高較難與感染性、腫瘤性及其他所致的胸腔積液相鑒別，易造成誤診［4］。國內外很多研究表明結核感染T細胞斑點試驗成為診斷結核性胸膜炎的敏感方法，具有很好的敏感性及特異性，優于其他常規檢查，但診斷效能不一致［5-6］。ADA聯合T-SPOT.TB檢測陽性率較病原學檢測敏感度明顯提高［7］，且兩種檢測方法的敏感度與特異度均高、省時、操作簡便、應用前景好。本研究探討外周血T-SPOT.TB聯合胸水ADA的檢測對結核性胸膜炎的診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇宿州市立醫院在2014年3月至2016年12月間收治的臨床診斷為結核性胸膜炎的患者56例為觀察組，回顧性分析其臨床資料，男32例，女24例，年齡20～82歲，中位年齡68歲；選取同期非結核性胸腔積液患者52例為對照組，男31例，女21例，年齡38～93歲，中位年齡72歲，包括癌性胸腔積液30例，肺炎性胸腔積液10例，心源性胸腔積液12例，所有患者行HIV檢測均為陰性，無急性病毒感染，無妊娠或免疫抑制劑用藥史，既往無結核病史和結核病接觸史，入院前未實施抗結核治療。兩組性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準結核性胸膜炎組入選標準：（1）臨床有發熱、盜汗、乏力、胸痛、刺激性咳嗽、消瘦等結核中毒癥狀；（2）胸片或者肺部CT伴有或不伴有結核病灶，超聲提示有不同程度的胸腔積液；（3）胸水蛋白/血清蛋白 ＞ 0.5；（4）胸腔積液為滲出液，胸水中可見中等量或大量的淋巴細胞；（5）普通細菌培養陰性；（6）胸水未發現腫瘤細胞；（7）常規治療無效，經抗結核治療2～4周，臨床癥狀改善，胸腔積液吸收，治療后直至停藥后6個月隨訪，病情穩定，胸腔積液未見復發。非結核性胸膜炎組納入標準：（1）患者無結核中毒癥狀；（2）胸腔積液為漏出液或滲出液，排除結核病病因；（3）癌性胸腔積液病理細胞學查見惡性腫瘤細胞；（4）其他胸腔積液臨床上可明確胸水為原發疾病所致；（5）隨訪1～3個月無結核癥狀，臨床排除結核感染。

1.3 方法

1.3.1 T-SPOT.TB檢測患者未應用抗結核藥物、激素、免疫抑制劑等治療，明確診斷前抽取外周靜脈血5 mL，采用T-SPOT.TB試劑盒（英國Oxford Immunotech公司）進行檢測，嚴格按照說明書進行操作，結果判讀：（1）當陰性對照孔內斑點數為0～5，抗原A孔或抗原B孔斑點數減去陰性對照孔斑點數≥6，結果判斷為陽性；（2）當陰性對照孔內斑點數為6～10，抗原A孔或抗原B孔斑點數≥陰性對照孔斑點數的2倍，結果判斷為陽性。如果上述標準不符合且陽性對照孔正常時檢測結果為陰性。

1.3.2 胸腔積液ADA檢測取5 mL胸水離心后取上清，采用美國貝克曼Au5400全自動生化分析儀檢測（速率法），若ADA≥15 U/L為陽性。

1.4 統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，組間率的比較采用四格表χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外周血T-SPOT.TB和胸腔積液中ADA檢測結果結核性胸膜炎組血T-SPOT.TB 56例中50例為陽性，非結核性胸膜炎組52例中12例陽性。外周血T-SPOT.TB在結核性胸膜炎診斷的敏感度為89.29%，特異度為76.92%。結核性胸膜炎組T-SPOT.TB陽性率顯著高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。結核性胸膜炎組胸腔積液中ADA 56例中48例為陽性，非結核性胸膜炎組52例中9例陽性。胸腔積液中ADA在結核性胸膜炎診斷的敏感度為85.71%，特異度為82.69%。結核性胸膜炎組ADA陽性率顯著高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。結果中可見外周血T-SPOT.TB的敏感度優于胸腔積液中ADA，但特異度ADA更具優勢，見表1。

2.2 T-SPOT.TB聯合ADA檢測結果兩者并聯的聯合檢測（只要有一個檢測指標呈陽性即為陽性）：結核性胸膜炎組56例中51例為陽性，非結核性胸膜炎組52例中15例陽性，敏感度為91.07%，特異度為71.15%，敏感度高于單項檢測，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者T-SPOT.TB和ADA檢測結果比較Tab.1 Comparison of detection results of T-SPOT.TB and ADA in two groups 例（%）

兩者串聯的聯合檢測（兩個檢測指標均呈陽性才為陽性）結核性胸膜炎組56例中47例為陽性，非結核性胸膜炎組52例中6例陽性，敏感度為83.93%，特異度為88.46%，特異度優于單項檢測，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 陽性預測值和陰性預測值的比較T-SPOT.TB與ADA檢測診斷結核性胸膜炎的陽性預測值比較，按照陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%計算，T-SPOT.TB真陽性50例，假陽性12例，陽性預測值為80.65%；ADA真陽性48例，假陽性9例，陽性預測值為84.21%，結果陽性預測值ADA高于T-SPOT.TB，但兩者差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者T-SPOT.TB聯合ADA檢測結果比較Tab.2 Comparison of detection results of T-SPOT.TB combined with ADA in two groups 例（%）

T-SPOT.TB與ADA檢測診斷結核性胸膜炎的陰性預測值的比較，按照陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%計算，T-SPOT.TB真陰性40例，假陰性6例，陰性預測值為86.96%；ADA真陰性43例，假陰性8例，陰性預測值為84.31%，結果陰性預測值T-SPOT.TB高于ADA，但兩者差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組T-SPOT.TB聯合ADA檢測陽性預測值及陰性預測值的比較Tab.3 Comparison of detection results of the positive predictive value and negative predictive value of of T-SPOT.TB combined with ADA in two groups 例（%）

2.4 結核性胸膜炎組和對照組患者外周血TSPOT.TB和胸腔積液ADA的ROC曲線外周血TSPOT.TB的ROC曲線下面積為0.826，胸腔積液ADA活性的ROC曲線下面積為0.910，后者具有較高的診斷價值（圖1）。

圖1 108例患者外周血T-SPOT.TB和胸腔積液ADA的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of peripheral blood T-SPOT.TB and pleural effusion ADA in 108 patients

3 討論

結核性胸膜炎是一種常見病，病因為感染病原體直接擴散侵入胸膜、經淋巴或血液進入胸膜等引起，其臨床表現無特異性，診斷主要是通過癥狀、體征及相關檢查，但診斷準確性相對較低，極易漏診、誤診，對患者的預后有嚴重的影響［8-9］。結核性胸膜炎患者予以規范化抗癆治療后基本能痊愈，故早期診斷及規范治療對結核性胸膜炎患者非常重要。

ADA是一種廣泛分布在人體組織和體液中的酶，在胸腺、脾臟和其他淋巴組織中含量較高，主要由T淋巴細胞產生，其活性與淋巴細胞的激活和分化有關，對于胸腔積液患者，ADA升高的證據可以成為抗癆治療的指征。本研究對56例結核性胸膜炎組及52例非結核性胸膜炎組患者進行胸水ADA測定，靈敏度、特異度為85.71%、82.69%，兩組間比較差異有統計學意義。與國內關偉等［10］報道的靈敏度及特異度基本相近。胸腔積液ADA用于結核性胸膜炎的診斷具有重要價值，但ADA敏感度及特異度國內外報道不一，可能與ADA檢測方法及選取的臨界值不同有關，也可能與種族及地區差異相關，尚需大樣本量進一步探討。在淋巴瘤、肺炎旁積液、結締組織病侵犯胸膜時，胸腔積液ADA也會增高［11-12］，且其受淋巴細胞數量、吸煙、結核桿菌的細菌負荷多種因素的影響［13-15］，故ADA在結核性胸膜炎臨床診斷中有一定的局限性。

感染結核分枝桿菌后抗體存在于結核特異性記憶T淋巴細胞中，這種細胞長期存在于機體免疫系統之中。當結核桿菌再次侵入人體，遇到結核特異性抗原刺激時，轉化為效應T淋巴細胞，這些效應T淋巴細胞在結核桿菌特異度抗原的刺激之下將分泌多種細胞因子，如IFN-r、IL-2、腫瘤壞死因子等，研究認為IFN-r是抗結核感染免疫中的關鍵性細胞因子［16］，這種細胞因子是結核菌所特有，而其他分枝桿菌及卡介菌沒有，因此T-SPOT.TB通過檢測血液和感染部位的體液中有結核菌特異效應干擾素的T細胞數量來診斷是否存在結核感染，其具有高敏感性和高特異性，并且不受BCG接種的影響。本研究結果顯示，對結核性胸膜炎組及非結核性胸膜炎組T-SPOT.TB結果分析，其靈敏度及特異度分別為：89.29%、76.92%，兩組差異有統計學意義。與國內王圓圓等［17］報道的靈敏度分別為82.24%，特異度72.60%，基本相近。本研究顯示T-SPOT.TB靈敏度高于ADA，但特異度比ADA低，且ROC曲線下面積比胸腔積液ADA小，因此胸腔積液ADA比外周血T-SPOT.TB檢測對結核性胸膜炎的診斷價值更高。同時本研究顯示T-SPOT.TB聯合ADA檢測綜合了單項檢測優勢，并聯比單項檢測更靈敏感，串聯的特異度優于單項檢測，聯合檢測能夠更好地降低漏診率及誤診率，具有更高的輔助診斷價值。本研究顯示T-SPOT.TB陽性預測值為80.65%；陰性預測值為86.96%，ADA陽性預測值為84.21%，陰性預測值為84.31%，與國內研究的結果大體一致［10］，兩組值之間的比較差異無統計學意義，但研究顯示T-SPOT.TB陰性預測值高于ADA的陰性預測值，說明如果T-SPOT.TB檢測陰性，對排除結核性胸膜炎更有意義，但本研究顯示仍有部分結核性胸膜炎患者T-SPOT.TB檢測結果為陰性，故盡管檢測陰性也不能完全排除結核菌感染，尚需完善其他相關檢查及結合臨床癥狀、體征做出綜合的判斷。

綜上所述，外周血T-SPOT.TB和胸水ADA檢測對診斷結核性胸膜炎具有較高的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值，兩者并聯聯合檢測比單項檢測更靈敏，串聯聯合檢測比單項檢測特異度更高，對結核性胸膜炎的早期快速而準確的診斷具有較高的輔助價值。