試論醫(yī)療訴訟中違反知情同意權(quán)的司法認(rèn)定

李楊

隨著我國(guó)醫(yī)療制度的改革和公民權(quán)利意識(shí)的不斷高漲，醫(yī)患糾紛已成為社會(huì)焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。與此相適應(yīng)，訴至法院的醫(yī)療損害賠償糾紛案件呈現(xiàn)出數(shù)量急增，類型多樣化的變化特點(diǎn)。其中以醫(yī)生侵犯患者知情同意權(quán)而實(shí)施診療行為為訴由，以及包含此類訴由的醫(yī)療糾紛案件的出現(xiàn)并呈增加趨勢(shì)是一個(gè)顯著的特點(diǎn)。

一、我國(guó)法律關(guān)于知情同意權(quán)的規(guī)定

中國(guó)的法律沒(méi)有“知情同意”的概念，但中國(guó)的“民法通則”和“合同法”中的誠(chéng)實(shí)信用原則肯定了知情同意的法律精神。“中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”第26條規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)如實(shí)向患者及其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免不良后果。“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”第十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例”第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得病人同意，并征得家屬或者有關(guān)人員的同意和簽字，無(wú)法獲得患者的意見(jiàn)，也沒(méi)有家屬。當(dāng)有關(guān)人員在場(chǎng)或遇到其他特殊情況時(shí)，主治醫(yī)生應(yīng)提出處置計(jì)劃。在獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實(shí)施。從上述法律規(guī)定可以得出結(jié)論，中國(guó)的“知情同意”原則是醫(yī)生解釋和獲得患者同意的法律義務(wù)，是患者的法定權(quán)利，即知情權(quán)。并決定。

二、司法實(shí)踐中對(duì)違反知情同意的認(rèn)定

（一）醫(yī)院違反充分告知義務(wù)的認(rèn)定

醫(yī)院違反了完整的通知義務(wù)，即違反了患者的知情同意權(quán)。其實(shí)質(zhì)是侵犯患者自我選擇或決定與生命和健康有關(guān)的事項(xiàng)的權(quán)利，從而直接或間接地侵犯患者的生命和健康權(quán)利。法院認(rèn)定，醫(yī)院侵犯知情同意權(quán)的行為有兩點(diǎn)：一個(gè)人應(yīng)該解釋原因并且不向患者解釋;第二個(gè)是向患者解釋，但解釋的內(nèi)容和程度沒(méi)有達(dá)到對(duì)患者的理解水平，患者不能依靠醫(yī)生的說(shuō)明做出真正的決定。因此，應(yīng)以患者理解的語(yǔ)言和方式告知和解釋可能影響理性患者決策的所有信息。否則，信息披露不充分，表明存在醫(yī)療疏忽。

（二）損害后果

未能履行適當(dāng)通知的義務(wù)已導(dǎo)致對(duì)患者受損的后果的一般理解。有時(shí)醫(yī)生會(huì)在未經(jīng)患者知情同意的情況下移除患者，并且不會(huì)對(duì)身體造成實(shí)質(zhì)性損害，但也會(huì)導(dǎo)致患者受到傷害。受知情同意權(quán)保護(hù)的對(duì)象是患者的決策權(quán)，而不是健康利益。法律依據(jù)是尊重患者的自主權(quán)和自決權(quán)，而不是健康利益。因此，侵犯這些權(quán)利并不直接導(dǎo)致人身傷害的后果，但這種后果可能間接導(dǎo)致人身傷害的后果。因此，在處理違反醫(yī)療披露義務(wù)的案件時(shí)，有必要將具體的醫(yī)療行為與疏忽相結(jié)合，全面聽(tīng)取此類案件。

（三）違反知情同意權(quán)與損害后果之間因果關(guān)系的判斷

“在審查是否存在法律因果關(guān)系時(shí)，法官關(guān)注的不是事實(shí)本身，而是法律法規(guī)，民事立法和司法政策的規(guī)定，以及社會(huì)福利和公平正義等價(jià)值因素。”一般情況醫(yī)療疏忽只需要直接判斷。可以確定疏忽和損害之間的事實(shí)因果關(guān)系，但是在違反知情同意的知情同意的情況下，醫(yī)療過(guò)失與患者感知損害之間的事實(shí)因果關(guān)系不是直接的，而是影響損害的后果由其決策權(quán)引起的。在特定情況下，法官只能依靠中間環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的因果關(guān)系判斷。由于侵犯知情同意權(quán)是疏忽不作為的，因此在判斷事實(shí)因果關(guān)系時(shí)應(yīng)采用反證據(jù)方法。假設(shè)如果醫(yī)生充分解釋，很可能確定患者是否會(huì)做出不同的決定。如果法官確信患者有超過(guò)70%的機(jī)會(huì)做出與醫(yī)生不同的決定，則確定所確定的決定的因果關(guān)系。如果將假設(shè)的后果與醫(yī)院醫(yī)療行為的實(shí)際后果進(jìn)行比較，那么兩者之間存在差異，那么這種因果關(guān)系就可以被認(rèn)為存在。

三、對(duì)知情同意權(quán)的法律思考

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。因此，負(fù)擔(dān)于醫(yī)方的告知義務(wù)，賦予患者必要的知情權(quán)與同意權(quán)，并給予損害的救濟(jì)，是醫(yī)療活動(dòng)中保護(hù)患者權(quán)益的必要條件。但由于患者知情同意權(quán)的特殊性及目前我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的知情同意權(quán)意識(shí)還很模糊和淡薄，所以知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)存在著很多誤區(qū)和問(wèn)題，主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：

（一）對(duì)知情同意主題的理解存在偏見(jiàn)

知情同意的主體應(yīng)該是患者本人，但在我國(guó)的傳統(tǒng)思想中，患者處于被動(dòng)和從屬地位，并且強(qiáng)調(diào)患者家屬或單位的知情同意權(quán)，并且法律確實(shí)不統(tǒng)一和否定家庭的秩序。凝聚力導(dǎo)致應(yīng)用混亂。如果行使了患者的知情同意權(quán)，是否可以根據(jù)親屬的距離確定該命令，特別是如果配偶的知情同意可以排除其他親屬（如患者的父母，子女或相關(guān)人員）的知情同意？如果通知親屬或相關(guān)人員，則沒(méi)有明確的協(xié)議如何遵守醫(yī)院。

（二）落實(shí)知情同意權(quán)的法律程序存在某些問(wèn)題

從實(shí)施知情同意的程序來(lái)看，中國(guó)缺乏符合國(guó)際化和合法化要求的體檢，診斷和手術(shù)治療通知文件樣本。知情同意通常是口頭上的。在進(jìn)行診斷活動(dòng)，發(fā)放特殊藥物，開(kāi)展實(shí)驗(yàn)科學(xué)和教學(xué)活動(dòng)時(shí)，通常缺乏具有法律意義的通知手段。例如，當(dāng)女性患者接受婦科檢查時(shí)，未經(jīng)患者事先同意，十幾名男女學(xué)生觀看了該病。這對(duì)醫(yī)患糾紛構(gòu)成了隱患。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的知情同意內(nèi)容存在許多問(wèn)題

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的內(nèi)容不全面且不準(zhǔn)確，醫(yī)務(wù)人員的表現(xiàn)很簡(jiǎn)單，說(shuō)出話語(yǔ)，或者保護(hù)自己是告知患者或家屬最危險(xiǎn)的結(jié)果，患者遭受了不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)損失。在醫(yī)療過(guò)程中，如果您遇到事先沒(méi)有預(yù)料到的事情，很容易忽視患者的知情同意權(quán)并自行做出醫(yī)療決定。在治療過(guò)程中也隱藏了錯(cuò)誤，因此患者在治療后長(zhǎng)時(shí)間不知道疼痛的原因。

針對(duì)以上不足和問(wèn)題，筆者建議：

第一，明確界定患者知情同意的優(yōu)先權(quán)，反過(guò)來(lái)應(yīng)該是患者的配偶，親屬，患者關(guān)系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。患者的知情同意可以排除配偶，親屬，相關(guān)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知情同意權(quán)。在行使權(quán)利時(shí)，可以根據(jù)親屬的距離確定其知情同意的順序。當(dāng)然，如果缺乏患者自己的知情同意或者患者的知情同意會(huì)產(chǎn)生不良后果，患者的配偶，親屬，相關(guān)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依法行使其同意，后者可能不會(huì)。代替前一個(gè)，行使同意權(quán)。

第二，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知和解釋義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。隨著醫(yī)患之間的法律關(guān)系越來(lái)越清晰，各自的權(quán)利和義務(wù)在法律上越來(lái)越明顯。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有必要加強(qiáng)責(zé)任感，規(guī)范履行告知義務(wù)的法律程序，注意保護(hù)受影響方的知情同意。特別是在涉及患者生命健康的外科，特殊檢查和特殊治療方面，要從醫(yī)療職業(yè)的特殊性和法律責(zé)任的重要性充分認(rèn)識(shí)通知和解釋程序標(biāo)準(zhǔn)化的緊迫性。

第三，逐步加強(qiáng)和完善醫(yī)療糾紛處理立法。從目前中國(guó)的法律制度來(lái)看，在處理醫(yī)療糾紛方面既沒(méi)有明確的法律規(guī)定，也沒(méi)有特殊的法律制度。這不利于依法保護(hù)患者的生命權(quán)和健康權(quán)，也不利于規(guī)范醫(yī)療行為。這也不利于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，更不利于司法機(jī)關(guān)依法處理各類醫(yī)療糾紛。要從根本上規(guī)范醫(yī)患雙方的民事行為，處理各種醫(yī)療糾紛。要制定一系列特殊的醫(yī)療事故法律法規(guī)。該法律構(gòu)成了處理醫(yī)療糾紛案件的相對(duì)完整的法律制度。