探討新時期醫(yī)保基金管理與使用問題的具體分析

[摘 要]醫(yī)療保險是經(jīng)濟社會穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)，同時也是我國社會保障五大險種之一，醫(yī)療保險基金的管理與使用決定了我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展模式和發(fā)展水平，因此深入探討醫(yī)保基金的管理與使用問題，對我國社會的健康發(fā)展具有積極的現(xiàn)實意義。文章從我國醫(yī)保基金管理所面臨的困境出發(fā)，論述了新時期我國醫(yī)保基金使用中存在的問題，并對新時期我國醫(yī)保基金管理效益的提升給出了具體建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保;基金管理;新時期

[中圖分類號]F832

1 前 言

醫(yī)療保險基金是國家為保障職工的基本醫(yī)療而籌集的專項基金，其擔(dān)負(fù)著社會公眾的基本就醫(yī)需求，同時對醫(yī)療事業(yè)改革和社會穩(wěn)定發(fā)展也起到了積極的促進作用。新時期下，隨著人口老齡化、經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)更新等變化，我國的醫(yī)療保障制度也相應(yīng)發(fā)生了一系列變化，2017年1—12月我國社會醫(yī)療保險基金收入為17690億元，社會醫(yī)療保險基金支出為14299億元，截至2018年6月，我國醫(yī)療保險的參保人數(shù)達到了12億人，這凸顯出新時期我國醫(yī)療保險工作的發(fā)展成效，也從側(cè)面反映了我國醫(yī)療保險制度的全面覆蓋，而醫(yī)療保險基金的管理與使用問題，成為政府和醫(yī)保管理部門工作的核心內(nèi)容，面對新形勢和新變化，如何科學(xué)、規(guī)范、高效地提高醫(yī)保基金的使用效率，降低醫(yī)保基金的使用風(fēng)險，已成為經(jīng)濟社會所關(guān)注的焦點問題。文章從我國醫(yī)保基金管理所面臨的困境出發(fā)，闡述了新時期我國醫(yī)保基金使用中存在的問題，并借鑒國內(nèi)外醫(yī)保管理經(jīng)驗，提出了我國醫(yī)保基金管理效益提升的具體建議。

2 我國醫(yī)保基金管理所面臨的困境

（1）醫(yī)保基金的覆蓋困境。現(xiàn)階段，我國醫(yī)保的參保人數(shù)已達12億人，但仍有部分人群沒有納入醫(yī)保范疇內(nèi)，這也影響到了醫(yī)保基金的管理和使用。在新的醫(yī)保制度下，醫(yī)保覆蓋的范圍除了城鎮(zhèn)化人口外，還延伸到了農(nóng)村勞務(wù)、外派勞務(wù)、異地就業(yè)人口等，短期內(nèi)擴大了醫(yī)保基金的基數(shù)和業(yè)務(wù)，但受我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡、區(qū)域性就業(yè)失調(diào)、人員流動大等問題的影響，繳納醫(yī)保的額度存在很大差異，這會誘發(fā)醫(yī)保基金的不穩(wěn)定，不利于醫(yī)保基金的高速發(fā)展。

（2）監(jiān)管作用乏力。我國醫(yī)療保險制度的開展始于1998年，在近20年間的改革和探索中醫(yī)療保險制度得到了相應(yīng)的完善和補充，但面對經(jīng)濟的高速發(fā)展，醫(yī)保的監(jiān)管制度還存在嚴(yán)重的問題：首先，定點醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保的過程中管理意識薄弱，一些“硬性”規(guī)定不能落到實處，造成醫(yī)保資金管理混亂;其次，參與醫(yī)療保險的人員對基金的安全意識較為欠缺，往往不注意基金的管理與維護，引發(fā)了一些資金糾紛問題;最后，一些不法分子與醫(yī)生串通，違規(guī)操作套取醫(yī)保基金，引發(fā)了醫(yī)保基金的大量流失。

（3）醫(yī)保基金透支。醫(yī)保基金的使用除了醫(yī)保管理單位外，醫(yī)療機構(gòu)是基金的最大利用者，除了救治醫(yī)保患者外，醫(yī)療機構(gòu)還具有較強的營利性，為了經(jīng)濟利益會誘導(dǎo)患者的過度消費。一般情況下，參保人員會利用醫(yī)保統(tǒng)籌來支付醫(yī)療費用，個人只履行部分費用，缺乏對醫(yī)療費用的管理意識，而醫(yī)、患雙方為了追求各自利益的最大化，往往會達成共識，造成醫(yī)療費用的過度支付，這也造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費。另外，由于區(qū)域參保人數(shù)的不均衡，造成醫(yī)保基金不足，加之存在浪費現(xiàn)象，使得醫(yī)保基金的總額超出了可控范圍，如醫(yī)用藥品過度使用、一次性材料增長、藥品價格超標(biāo)等。

3 新時期我國醫(yī)保基金使用中存在的問題

（1）看病就醫(yī)的要求和標(biāo)準(zhǔn)提升。在參保人員看病就醫(yī)過程中，大部分人員都會選擇醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，但受不同廠家和品牌的影響，藥品的價格存在較大的差異，尤其是一些進口的西藥。同時在醫(yī)保制度的要求下，藥品的使用有明顯區(qū)分，只要在醫(yī)保診療目錄中，就可以使用醫(yī)保基金進行支付，這就會造成患者盲目地使用價格較高的藥品，而醫(yī)院為了滿足患者要求，就會相應(yīng)地增加醫(yī)保支出金額，這也使得醫(yī)保基金無效支出的現(xiàn)象增多，給醫(yī)保基金的管理增大了壓力。

（2）輔助檢查增多。定點醫(yī)療擴大了就醫(yī)群體和受眾群體，這促進了醫(yī)療單位的經(jīng)濟效益，但在長期提供高成本的藥品和器械過程中，醫(yī)保基金的支出也相應(yīng)增多。患者在看病就醫(yī)過程中，過度的輔助檢查增多，一些常規(guī)性檢查或根本不相關(guān)的檢查數(shù)量增多，不但給患者帶來了壓力，同時也對醫(yī)保基金產(chǎn)生了影響，如拍片數(shù)量多、化驗數(shù)量多等。另外，一些醫(yī)療單位為了追求經(jīng)濟效益，提高工作積極性，而對消耗藥品的數(shù)量進行“硬性”籌劃，這也會造成醫(yī)保基金的損失。

（3）治療費用增多。在醫(yī)保制度的要求下，參保人就醫(yī)要先使用個人賬戶進行支出，后進行醫(yī)療費用的報銷，但報銷的前提是住院治療，在這種情況下患者為了報銷治療費用，節(jié)約個人資金，即使不需要住院的疾病，也要求住院醫(yī)治，這會增加醫(yī)保資金的過度支出，引發(fā)了“小病大治”“小藥多開”“無病住院”等現(xiàn)象的滋生，造成了醫(yī)保資金的過度浪費。

4 新時期提升我國醫(yī)保基金管理效益的具體建議

（1）協(xié)調(diào)好醫(yī)保各方的利益。醫(yī)保基金的健康發(fā)展需要從市場經(jīng)濟的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為首先需要協(xié)調(diào)好醫(yī)保各方面的利益關(guān)系，要引導(dǎo)醫(yī)保事業(yè)向著正確市場化的方向發(fā)展，否則在不平衡的利益關(guān)系下，我國的醫(yī)保基金會產(chǎn)生較大的漏洞，進而影響到社會發(fā)展的正常秩序。因此，要協(xié)調(diào)好醫(yī)保各方的利益，通過規(guī)定和制度來約束就醫(yī)行為和報銷流程，在規(guī)定和制度的范圍內(nèi)有效地開展醫(yī)保工作，促進醫(yī)保市場與醫(yī)保基金的同步前行，最終實現(xiàn)醫(yī)保基金利益的均衡分配。

（2）藥療資源的合理分配。我國醫(yī)療體系存在資源分配不合理的現(xiàn)象，往往一些大中型城市醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)較為先進，而一些小型城市或區(qū)域經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源較為欠缺，如此一來就會造成患者就醫(yī)的選擇性降低，醫(yī)保基金的使用也過于集中，因此應(yīng)注意區(qū)域醫(yī)療資源的分配，例如，大城市的就醫(yī)條件較好，治療藥品的費用較高，根源始于醫(yī)療資源，要想解決應(yīng)改善醫(yī)療條件和規(guī)范藥品管理制度，降低藥品生產(chǎn)成本和價格。

（3）加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的全面開展。我國醫(yī)保基金的籌劃與管理已步入攻堅階段，因此要注意醫(yī)保基金的全面統(tǒng)籌，要加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的全面開展。從現(xiàn)實情況來看，一些基層醫(yī)保單位還存在管理不完善的現(xiàn)象，這造成城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重的差異，要想有效地進行和開展，必須從地方經(jīng)濟、醫(yī)保政策、醫(yī)保權(quán)利、參保人利益等多方面出發(fā)，只有這樣才能夠提高參保人的主動性，有效減少醫(yī)保基金的籌劃壓力。

（4）促進醫(yī)保基金的收支平衡。我國雖然開展了醫(yī)療保險制度，但在基金平衡上還存在很大的漏洞，因此筆者認(rèn)為要確保基金的收支平衡應(yīng)注意以下幾個方面：其一，要加大醫(yī)保基金的收入，從協(xié)調(diào)職工醫(yī)保比例、提高征收效率入手，全面地對參保人員的醫(yī)保基金進行管控，尤其是參保人員的個人信息、繳納比例、就醫(yī)支出情況、大病報銷等內(nèi)容，要做到精細(xì)化管理;其二，要加強醫(yī)保基金的運轉(zhuǎn)效率，確保醫(yī)保基金的增值，只有這樣才能夠滿足于醫(yī)保體系的良性發(fā)展，促進醫(yī)保市場的穩(wěn)定與擴張;其三，要加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，要對定點醫(yī)療單位的財務(wù)數(shù)據(jù)進行監(jiān)督與分析，避免醫(yī)保基金出現(xiàn)漏洞，同時強化對異地就醫(yī)、異地報銷、異地開藥的管理，避免違規(guī)行為的發(fā)生，促進醫(yī)保基金使用的合理性和合規(guī)性。

參考文獻：

[1]崔靈杰.淺析醫(yī)療保險基金財務(wù)核算的不足及其建議[J].中國集體經(jīng)濟，2015（6）.

[2]劉震.惡意擠占醫(yī)保基金的經(jīng)濟學(xué)分析[J].市場與人口分析，2007 （2）.

[3]劉鳳珍.濟南市積極探索規(guī)避醫(yī)保基金風(fēng)險有效途徑[J].山東勞動保障，2007（10）.

[作者簡介]史賀鳳（1983—），女，河北豐潤人，本科，經(jīng)濟師，研究方向：經(jīng)濟。