醫療保險費用控制的國際經驗與啟示

[摘?要]醫療保險費用的快速增長已經成為我國必須面對的一個問題，如何控制醫療保險費用，我國的經驗欠缺。受人口老齡化、疾病結構變化等綜合因素的影響，世界上的其他國家也普遍存在醫療保險費用快速增長的問題，而英國、德國、美國三個國家醫療保險的歷史發展悠久，對醫療保險費用的增長都采取了一系列措施，取得了不錯的效果。文章介紹了英國、德國、美國三個國家醫療保險費用控制的成功經驗，以期為我國的醫療保險費用控制提供借鑒。

[關鍵詞]醫療保險;費用控制;國際經驗

[中圖分類號]F842

1?背?景

國家統計局的最新數據顯示，2017年我國的醫療保險基金支出為14421.7億元，比2016年增長了33.9%，而2017年全年的GDP增長率為6.9%，二者相差近5倍，從中看出我國的醫療保險費用的快速增長問題已經非常嚴峻了，如何控制醫療費用的快速增長已經成為國家和社會迫切需要解決的問題。事實上受人口老齡化、物價水平上漲、疾病結構變化、道德風險等一系列因素的影響，國外的一些國家也正面臨或曾經經歷過醫療保險費用的快速增長問題。并且采取了相關的措施，取得了不錯的效果。因此，我們需要向國外學習先進經驗，結合我國的具體國情，制定相應的對策。

2?醫療保險費用控制的理論基礎

2.1?道德風險理論

道德風險是指從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時作出不利于他人的行為。在醫療保險中，道德風險是非常常見的現象。首先是作為醫療服務供應方的道德風險。作為醫療保險服務的提供者，“以藥養醫”現象司空見慣。因為供給方掌握了眾多的醫療信息、再加上疾病治療的不確定性以及市場監管的不健全?；颊咦鳛橹委煼桨附邮苷邘缀鯖]有選擇的余地，而為了實現自身利益的最大化，醫療機構有意識地選擇價格高的治療方案。其次是醫療保險需求方的道德風險。通常來說，身體健康的人投保意愿低，而身體欠佳的人則積極投保，可能導致醫保資金入不敷出，此外，參保之后，人們的健康意識降低，不注重鍛煉，暴飲暴食，養成不好的生活習慣，加大患病概率，因為有醫療保險的報銷，在患病后有意識地選擇昂貴的醫療服務。甚至有時出現投保人與未投保人相互勾結騙取醫療保險金的現象。最后是醫療服務供需雙方合謀給醫療保險供給方造成的道德風險。在醫療保險過程中，醫療費用的大部分都是由醫療保險機構來進行支付的，因此供需雙方相互勾結，通過制造假的單據和病歷等方式，騙取醫療保險金。

2.2?控制論

控制論是研究如何保持平衡狀態或穩定狀態的科學?！翱刂啤本褪菫榱烁纳颇承┗蚰硞€對象的功能或者發展，需要獲得并使用的信息，以這種信息為基礎選出的運用于該對象的作用。控制論的應用領域非常廣泛，幾乎涉及所有的科學領域。而醫療保險費用控制是控制論在醫療保險領域的探索和實踐，其中既涉及社會控制論的特征，也包含經濟控制論的信息。通過采取各種措施加強對醫療保險以及醫療服務供需雙方的控制，將醫療保險費用支出控制在國家財政或居民可以承受的范圍之內，達到降低醫療費用、減輕醫療負擔的目的，讓更多的人享受醫療保險的待遇，維護好參保人員的基本權益。

3?國外醫療保險費用控制經驗

英國、美國、德國三國醫療保險發展歷史悠久、經驗豐富，面對醫療保險費用的不斷增長各自都采取了一系列的措施，且取得了不錯的效果。本文將介紹英美德三國的醫療保險費用的控制機制做得比較出色的方面，供國內借鑒。

3.1?英國

英國于1948年建立起了世界上第一個福利國家，成為西歐各國的效仿對象。如今，在世界醫療保險費用持續增長的情況下，英國的醫療保險費用的控制效果遠高于西歐各國甚至美國，與它的福利國家一樣成為各國效仿的對象，而這與其采取積極有效的醫療保險費用控制機制是離不開的。英國在醫療保險費用控制方面做得最出色的莫過于社區醫療。

政府非常重視基礎醫療，每年都有75%的政府預算投入到社區醫療衛生服務之中。每位居民或者外國人都要去就近的社區診所進行登記注冊，然后診所會為每個人指定一名全科醫生對其負責。全科醫生由醫學院校的高材生組成，經過了專門的訓練，醫療水平和道德素質水平都要高于一般的醫生，一定程度上可以避免醫療服務供給方道德風險的發生。居民患非急診類的疾病，首先要經過全科醫生的診治，由全科醫生根據患者實際情況決定是在社區醫療點治療，還是去高一層次的大醫院治療。如果是在大醫院治療，做完手術之后還是要回社區醫療點進行后期的治療和護理，這樣既緩解了大醫院的壓力，也有效地控制了醫療保險費用的增長。同時，每年議會還會組建專業的考核評估組對社區醫療點進行考核評估，考核評估分為三個部分，首先是社區醫療點填寫申報材料交由考核組審閱。其次是召開座談會，將社區醫療點的人員、患者及家屬、其他人員集聚在一起。了解患者入院后具體的治療細節，綜合各方情況打分，有效地減少了道德風險的發生。最后是根據考核結果進行獎懲。

3.2?德國

19世紀末，德國頒布了一系列的社會保險法，從而建立起了社會保險型模式的社會保障制度。德國社會保障制度最大的特點就是強制性，這與當時德國的強權政治是分不開的。而這種強制性在醫療保險方面也是表現得非常突出，它實行是一種以法定保險（帶有濃厚的強制性）為主，私人保險為輔的醫療保險體系，政府在醫療保險領域發揮著重要的作用。這種帶有強制性的醫療保險制度對控制醫療費用的增長起到了很好的效果。

首先，德國的醫療保險是依靠政府立法強制實施的。一方面，法律規定所有國民都必須參加法定醫療保險或者私人醫療保險。低于國家最低收入標準的人必須參加法定醫療保險，對于一些高收入群體可以選擇參加私人保險，這極大地提高了參保率，避免了道德風險的發生，使得醫療保險有穩定的資金來源;另一方面，通過立法規定了每年醫療支出的上限、對醫生實行固定薪水制，并且由疾病基金會依法對公共醫療保險機構進行監管。其次，實行嚴格醫藥分離制。德國的醫藥分離制在12世紀就已經建立起來，經過幾百年的發展已經形成了一套完整的體系。對同為醫療服務供給方的藥業和醫業分開經營管理，醫療機構只負責診斷給出藥方，由患者自由選擇去藥店買藥，且費用都是由醫療保險機構按照政府統一制度的藥品參考定價制度進行結算，有效地防止了以藥養醫等現象的發生。最后，德國醫療保險制度強制性還體現在政府的主導作用上。德國的公共衛生服務體系由政府直接規劃組織實施，政府強制實施社會保險籌資，并且對醫療機構進行嚴格的監管。同時政府還鼓勵多元競爭，通過醫療保險在醫療市場引入市場競爭機制，強調自我經營、自負盈虧的理念，提高了醫療資源的配置和利用效率。

3.3?美國

美國作為全球經濟最發達的國家，其醫療水平也是遙遙領先于世界，但是隨之而來的卻是醫療保險費用的不斷增長。相對于2016年來說，2017年美國醫療費用增長速度卻高達3.9%，比起GDP增長速度還要高1.6%，而這還是近幾年的最低水平。美國在20世紀70年代就已經開始對醫療保險費用進行控制，雖然如今醫療費用依然持續高漲，但是經過50年發展歷程，在醫療保險費用控制方面也積累了讓許多國家效仿的經驗。其中就包括商業醫療保險競爭制以及按病種付費制度。

美國在1972年頒布實施了《需求證明法》，對于醫療服務機構制定了嚴格的市場準入制度，某種醫療需求只有被認定為必須時，才允許醫療機構經營相關業務，有效地化解了醫療服務供給方產能過剩的問題。同時美國的醫療保險是以商業醫療保險為主，完善的市場經濟體制給商業醫療保險提供了廣闊的發展空間，商業醫療保險自由競爭。此外，美國成立了健康維護組織，它規定投保人必須去保險公司指定的醫院就診，并且限制了醫療服務的范圍，在市場競爭中商業保險公司為了實現自身利益的最大化，必然會尋求質優價廉的醫院作為自己的簽約機構，這就鼓勵醫療機構之間相互競爭，提升服務質量、降低成本，從而達到降低醫療保險費用的目的。除了開展商業醫療保險競爭外，美國還推出了一種先進的支付方式——按病種付費。其本質上也屬于預付制，它首先將各種疾病進行分類，然后按照病人性別、年齡、疾病嚴重程度等確定住院日數，同時按照當地的經濟發展水平確定醫療費用標準，通過對醫療費用進行宏觀預測，有效地改進了醫療機構的不良行為，對控制醫療保險費用的增長起到了一定的作用。

4?對我國的啟示

4.1?英國經驗的啟示

4.1.1?加強基層醫療建設

目前我國的基層醫療還不夠完善，國家統計局最新數據顯示，2017年我國基層醫療衛生機構有933024.0個，人均只有0.067%，這還只是數量上，基層醫療機構的質量更是差強人意，設備落后、人員素質低、服務質量差。導致人們只要是生病都更愿意去大醫院，這進一步拉大了醫療保險費用的增長。根據英國的經驗我們知道，社區醫院對于分流患病人群、病人轉診等都有不錯的影響。因此，我們要加大對基層醫療機構的建設，政府需要重視基層醫療機構的作用，一方面要加大對基層醫療的基金投入，另一方面政府要加強和教育機構的合作共同培養專業人才，鼓勵他們去基層醫療機構工作，同時實施一定的優惠政策。

4.1.2?加快推進家庭醫生建設

英國的醫療保險費用控制的成功之處，還在于它的全科醫生制度。我國在2016年已經提出了進一步推進家庭醫生簽約服務的要求，對居民的就醫、轉診、用藥、醫保都做了相關的規定，這與英國的全科醫生制度有著異曲同工之處。但是目前我國的家庭醫生還處于試點狀態，覆蓋面還比較低。應該根據各地的試點的經驗教訓，及時作出相關調整，逐步擴大家庭醫生的覆蓋范圍，通過政府、學校和社會的相互合作，培養一支具有高素質的家庭醫生隊伍，緩解我國保險醫療費用過快增長問題。

4.2?德國經驗的啟示

4.2.1?加強醫療保險法制建設，實行嚴格的監管

目前我國的醫療保險法律還不夠完善，有些法律條文已經不符合實際，如只對用人單位的醫療單位作出了具體規定，而對于農民等群體則完全是自愿繳費，沒有做強制性規定。德國的醫療保險費用的控制與其依靠立法強制實施是分不開的。因此，我國目前要加強醫療保險的法律建設，根據實際情況不斷完善法律。對于醫療保險的繳費要做出明確的規定，當然我們不可能像德國一樣讓每個人都參加醫保，但可以立法強制規定收入達到一定水平的人必須參加醫保。同時加強對醫療市場的監管，制定統一的收費標準，不定期的對醫院的處方、費用支出、設備采購等進行檢查，對患者進行訪問，一旦發現違規操作，及時作出處罰。

4.2.2?實行醫藥分離

醫藥亂象是我國醫療保險費用控制需要解決的問題之一，一些醫生或醫療機構出于自身利益，故意給病人開高價藥，藥品銷售方通過減少藥品劑量等種種不道德手段牟取利益。這些都一定程度上造成了醫療保險費用的不斷增長。2017年黨的十九大提出全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。借鑒德國實行醫藥分離對此有一定的推動作用。讓醫療機構只負責看病，除了一些急用藥品可以由醫院提供外，其他藥品全部由藥店來負責銷售，同時制定統一的藥品定價標準，及時向社會公布藥品信息。

4.3?美國經驗的啟示

4.3.1?引入市場競爭機制

目前，我國的醫療市場缺乏市場競爭機制，效率低下。一方面，公立醫院有著政府的投入，醫療資源充足，公立醫院之間不存在真實的市場競爭，而民營醫院沒有足夠的資源，無力與公立醫院競爭，公立醫院幾乎處于壟斷地位，以致不注重自身的成本控制，導致醫療保險費用的增長;另一方面，我國的醫療保險是以社會醫療保險為主，商業醫療保險的占有率比較低。根據美國的經驗，我國政府應該鼓勵商業醫療保險的發展，給予商業醫療保險更多的發展空間，讓保險機構自由選擇簽約醫院，同時加強對民營醫院的支持力度，給予民營醫院一些優惠政策，創造公平的社會條件，加強民營醫院與公立醫院的競爭，通過自由競爭的方式，迫使醫療機構降低醫療服務成本，改善服務質量。

4.3.2?加強醫療費用支付方式改革

我國的醫療支付方式目前還是以后付制為主，這種支付方式便于簡單化管理，然而卻無法達到醫療機構控制成本的目的。而美國的按病種付費是預付制的一種，對于控制醫療成本有著不錯的影響。我國在2004年已經推行了按病種付費改革的試點，到現在為止已經遴選了320 個病種，為按病種付費的推廣打下了基礎，未來一段時間我們要加大按病種付費覆蓋范圍。以此為基礎推動我國醫療支付方式由后付制向預付制的轉變。

5?結?論

醫療保險費用的控制是許多國家都存在的問題，各個國家都根據自己的實際情況不斷地改革和完善，我們需要向一些經驗豐富的國家學習，但不是照搬照抄，而是要結合我國具體國情提出行之有效的對策，加強對醫療保險費用的控制。

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[作者簡介]彭雲峰（1997—），男，漢族，江西贛州人，就讀于江西師范大學政法學院。