經氣道內超聲引導針吸活檢術確診同期肺癌食管癌重復癌1例報告

鄒開春 張素英 薛新春 李磊 山鳳蓮 姜魯寧 蔣勝華，

作者單位：1.274937 山東 菏澤，菏澤市巨野縣麒麟鎮衛生院；2.濟寧醫學院附屬醫院病理科；3.濟寧醫學院附屬醫院呼吸內一科

多原發癌(MPC)是指人體同一或不同器官出現兩個或兩個以上獨立的惡性腫瘤，其病理類型相同或不同。近年來，隨著腫瘤診斷水平的提高，癌癥早期診斷率提高，加上治療后密切追蹤、隨訪，重復癌發現率也有所增加。肺癌、食管癌重復癌文獻報道不多，并且病理組織的獲取是通過氣管鏡聯合胃鏡的方式或手術切除。近期我們通過氣道內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)這一微創檢查，一次檢查對不同部位進行了活檢，獲取了足量的標本[1-2]，確診了1例肺、食管重復癌患者?，F將其臨床特點、診斷過程及治療情況進行總結。

1 臨床資料

患者，男，51歲，農民，因“咳嗽、痰中帶血、胸痛3月余”由當地鎮醫院轉我院就診?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，伴有間斷痰中帶血，量少。自覺右側胸部針刺樣疼痛，近期納差，無進食哽噎，于我院門診就診。行胸部CT檢查示：后縱隔內不規則軟組織密度影，與食管分界不清，縱隔內及右肺門多發腫大淋巴結，雙肺多發小結節。門診以“縱膈占位性質待定(肺癌？食管癌？)”收入院。患者吸煙40支/d×30余年，飲酒500 g/d×30余年。入院后行胸部增強CT檢查(圖1-2)，初步診斷為縱膈型肺癌或食管癌，建議完善氣管鏡及食管鏡檢查。行中、深度鎮靜下電子支氣管鏡檢查。術中見隆突增寬，左主支氣管輕度狹窄，管腔內未見明顯新生物。氣道內超聲(EBUS)檢查，在4R/7/11R探見淋巴結增大融合，淋巴門及髓質結構不清，回聲不均勻(圖3-5)；后行針吸活檢術(TBNA)，每處都取得了組織標本。4R淋巴結針吸活檢見惡性腫瘤伴壞死。免疫組化顯示：CAM5.2(+)、CD56(+)、CK(+)、LCA(-)、Ki-67(+，30～40%)、Syn(+)、TTF-1(+)，符合小細胞癌診斷(圖6a、6b，封二)。11R組淋巴結針吸活檢見異型細胞。免疫組化顯示：CAM5.2(+)、CK(+)、LCA(-)，符合小細胞癌診斷(圖7a、7b，封二)。7組腫物針吸活檢見壞死組織內癌細胞團。免疫組化顯示：CD56(-)、P63(+)、TTF-1(-)，符合鱗狀細胞癌診斷(圖8a、8b，封二)。以上病理結果符合重復癌診斷。隨后胃鏡常規病理診斷為鱗狀細胞癌(圖9，封二)。患者經多學科會診討論后診斷：食管鱗癌、小細胞肺癌、縱隔淋巴結轉移，排除禁忌癥后于行化療6周期，具體用藥為：紫杉醇240 mg d1；DDP 30 mg d2～5，治療效果達到部分緩解。

圖1 CT：4R組淋巴結

圖2 CT：7組和11R組淋巴結

圖3 EBUS：11R組淋巴結

圖4 EBUS：4R組淋巴結

2 討論

多原發癌，又稱重復癌，是指一個患者同時或先后發生兩個或兩個以上彼此之間無關系的惡性腫瘤，可發生在同一器官或同一系統的不同部位，也可發生在不同器官或不同系統。多原發性癌的報道最早是由Billroth于1889年提出，隨后關于多原發性癌的報道逐漸增多。國外報道其發生率占全部惡性腫瘤的3.2%～7.5%，國內報道為0.3%～3.5%[3]。雖然食管癌與肺癌均是我國臨床常見的惡性腫瘤，但文獻報道的食管癌合并肺癌的重復癌病例較少見。目前，大多數關于肺癌和食道癌的報道來自日本學者發表的文獻。研究發現，許多食管鱗狀細胞癌的患者合并另一種原發性鱗狀細胞癌時，最常見的部位在頭頸部，肺鱗狀細胞癌報道甚少。Ishii等[4]報道，原發性肺癌合并食管癌患者的發病率在0.54%～3.2%。

對于食管癌、肺癌的重復癌患者而言，臨床病理診斷要考慮如下三種情況。①通常，食管癌伴發肺癌患者以食管癌癥狀為主，具體表現為不同程度的吞咽困難、胸痛、痰中帶血、咳嗽、發熱等癥狀，由于肺部病變相對隱匿，往往在常規食管術前檢查時才發現肺內占位，進一步證實為原發性肺癌。②肺癌伴食道癌的患者，往往是因肺癌接受過放射治療而誘發的食管癌，且患者的影像學表現有明顯的縱隔纖維化，其間隔期為11個月～13年[5]。③由于肺部是食管癌最易發生轉移的部位之一，特別是淋巴結轉移，單純影像檢查不能明確，且原發肺癌與轉移瘤的治療原則有本質區別，預后也截然不同，故應積極獲取病理學依據來區分原發性肺癌與轉移性腫瘤。

圖5 EBUS：7組淋巴結

該患者我們給予的初步診斷為縱膈占位性質待查，縱膈型肺癌肺門淋巴結轉移或食管癌并縱膈淋巴結轉移。首先，進行氣管鏡檢查，特別是EBUS-TBNA，可以對肺門及縱膈的病變多個部位一次性取得組織病理，從而明確診斷并給予分期，如果是非小細胞肺癌，還可以行基因檢測。其次，行食管鏡檢查食管活檢取得病理，經食管超聲也可以取得縱膈淋巴結針吸活檢，但對4R、11R無法探查。結合患者胸部CT，4R、11R的病變性質對其診斷有重要提示，然而要確定這些病變性質，還要行EBUS-TBNA檢查。第三，行縱膈鏡檢查，縱隔鏡不能獲取到后縱隔和肺門淋巴結，且因為手術風險和并發癥的出現，無法實現在同一個患者身上進行重復檢查[6]。經過權衡，患者選擇了先行氣管鏡檢查，在普通氣管鏡檢查時，未發現明顯氣道內病變，超聲內鏡對縱膈及肺門的病變進行了穿刺活檢，病理證實了多原發癌的診斷。由于該病情屬于罕見情況，要謹慎診斷，患者隨后行食管鏡檢查，結果也符合了食管麟癌的診斷。

在患者的臨床病理診斷過程中，EBUS-TBNA起到了關鍵作用，因為氣道超聲可以定位到胸部CT提示的三個病變，經超聲判斷其超聲特征，符合惡性病變。進而在三個部位順次取材，獲得了理想的病理組織。如果先行食管鏡，其診斷食管鱗癌并縱膈淋巴結轉移，一般情況下，應放棄行超聲氣管鏡檢查。氣道內超聲檢查的出現，為我們提供了胸部疾病的診斷與分期的一種新的方法和工具，可以提供病變部位包括回聲、邊緣、形狀和大小等信息，幫助鑒別診斷，且在判斷惡性腫瘤縱隔淋巴結轉移上，顯示出良好的靈敏度及特異度[7]。結合該患者，我們總結經驗，對于CT等影像學提示存在縱隔和（或）肺門淋巴結腫大、腫物的可疑惡性病變患者，均建議接受病理活檢以明確診斷，對區分原發性肺癌、食管癌與轉移灶至關重要。在該患者檢查時，考慮到上縱隔氣管旁淋巴結(4R)同樣也是胸段食管癌淋巴結轉移較為常見的部位[8]，該組淋巴結兩種腫瘤都可能累及，對病理類型的確定，可以協助分期，診斷過程中EBUS-TBNA起到了關鍵作用。盡管該患者得到了明確診斷，但根據食管癌及肺癌的病灶位置、病理特點，無法手術，遂給予化療。

EBUS-TBNA是一種安全、有效的診斷方法，可以通過一種檢查獲取不同部位的活檢組織，有較高的診斷靈敏度和特異度，對疾病的準確診斷有很大幫助。臨床醫生應加強對MPC的認識，注意觀察胸部CT及支氣管鏡表現，且避免支氣管鏡檢過程中滿足于一個病灶的發現而漏掉其他微小病灶，尤其對于中心型病灶，應對多灶性肺部疾病進行全面、仔細的檢查，防止診斷的盲目性和片面性，同時對病理片進行細致檢查，從而提高MPC的發現率[9]。