亞甲藍混合液聯合中藥痔瘺祛毒熏洗劑對混合痔外剝內扎術后患者的鎮痛作用

李華娟， 魏志軍， 廖穎嬰

（1.深圳市中醫院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033）

痔外剝內扎術是目前臨床上治療痔病應用最廣的手術方式[1]，疼痛是混合痔術后最常見的并發癥，繼發性出血、排尿困難、肛門墜脹等系列并發癥的發生無不因疼痛而引發[2]，對患者的生活質量造成較大影響。術后無痛化可促進患者恢復，提高患者手術治療的依從性，因此，術后鎮痛成為肛腸科醫生亟待解決的問題之一。本研究選取在本院行痔外剝內扎術的患者，給予術后創緣注射亞甲藍混合液并配合中藥痔瘺祛毒熏洗劑坐浴，取得良好的鎮痛效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年9月至2018年6月在深圳市中醫院腰麻下行混合痔外剝內扎術的100例患者為研究對象。采用簡單隨機法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各50例。本研究符合醫學倫理要求并獲醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 采用中華醫學會外科分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會討論制定的《痔臨床診治指南（2006版）》的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 ①年齡18～60歲；②符合混合痔診斷標準且住院接受手術治療；③術式為混合痔外剝內扎術，麻醉方式為腰硬聯合阻滯麻醉；④心電圖和血、尿、大便常規、凝血時間、肝腎功能等均在正常范圍內；⑤既往無內痔注射術及痔的其他手術史；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①單純外痔或單純內痔或肛裂患者；②肛瘺、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤、腸道感染者；③合并心腦血管、造血系統、肝、腎等嚴重疾病，以及精神疾病患者；④伴有糖尿病、維生素缺乏等代謝系統疾病而影響創面愈合者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥過敏體質或對試驗藥物成分過敏者；⑦正在參加其他藥物臨床試驗的患者；⑧未能按要求填寫量表的患者。

1.5 藥品配制 亞甲藍混合液由0.9%氯化鈉注射液5 mL、0.75%羅哌卡因注射液5 mL和1%亞甲藍注射液2 mL配制成12 mL混合液。痔瘺祛毒熏洗劑為本院院內制劑，藥物組成為：苦參30 g、野菊花20 g、生大黃30 g、白芷15 g、徐長卿15 g、荊芥5 g、兩面針20 g、五倍子30 g、黃柏15 g、地膚子20 g、蛇床子20 g。用水500 mL煎取100 mL后予冰片3 g、芒硝20 g、明礬20 g、硼砂20 g沖兌而成，由本院煎藥室統一煎制并包裝成袋。

1.6 治療方法

1.6.1 術前準備 行常規實驗室檢查和心電圖檢查，以及備皮和常規腸道準備。

1.6.2 主要操作步驟 ①手術區域常規消毒鋪巾；②行腰硬聯合阻滯麻醉；③麻醉成功后擴肛行混合痔外剝內扎術；④充分止血，創面消毒后沿創緣皮下扇面注射亞甲藍混合液，沿切口邊緣呈點狀注射，再往基底部注射，深度約2 mm，每次約0.5 mL，2組患者注射的亞甲藍混合液量均為10 mL，注射結束后局部輕柔1～2 min。

1.6.3 坐浴及其他術后處理 ①坐浴：治療組患者于術后第1、2、3天分別于早晚用中藥痔瘺祛毒熏洗劑坐浴，每次100mL洗劑加溫水稀釋至600mL，水溫約30℃，每次坐浴時間10 min。對照組患者于術后第1、2、3天分別于早晚用溫水坐浴，每次約600 mL，水溫約30℃，每次坐浴時間10 min。②其他術后處理：2組患者術后常規換藥，每天早晚各換藥2次。

1.7 觀察指標 ①術后第1、2、3天疼痛評分：以數字評分法（numeric rating scale，NRS）評價[4]，用0～10這11個數字描述疼痛強度，數字越大，表示疼痛程度越嚴重。其中：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分為劇痛。為了減少干擾因素，2組患者均于排便后換藥前評分。②術后追加鎮痛藥情況。③術后尿潴留發生情況。④治療過程中不良反應發生情況。

1.8 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗、組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組（亞甲藍混合液+中藥熏洗組）50例患者中，男27例，女23例；年齡24～56歲，平均年齡（31.35±11.72）歲；病程1～10年，平均病程（5.4±1.2）年。對照組（亞甲藍混合液組）50例患者中，男29例，女21例；年齡22～53歲，平均年齡（29.65±12.37）歲；病程0.8～15年，平均病程（5.7±2.5）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者術后第1、2、3天NRS疼痛評分比較 表1結果顯示：術后第1、2、3天，治療組的NRS疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組患者術后第1、2、3天NRS疼痛評分比較Table 1 Comparison of NRS defecation pain scores on the 1st，2nd，and 3rd day after the operation in the two groups （±s，s/分）

表1 2組患者術后第1、2、3天NRS疼痛評分比較Table 1 Comparison of NRS defecation pain scores on the 1st，2nd，and 3rd day after the operation in the two groups （±s，s/分）

①P＜0.01，與對照組同時間點比較

組別治療組對照組N 50 50 t P術后第3天1.00±0.64①1.50±0.68 3.796 3 0.000 3術后第1天2.40±1.21①3.20±0.76 3.959 8 0.000 1術后第2天1.60±0.67①2.50±0.51 7.584 3 0.000 0

2.3 2組患者術后追加止痛藥情況比較 表2結果顯示：治療組患者術后追加止痛藥物有5例（占10.0%），明顯少于對照組的11例（占22.0%），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者術后尿潴留發生情況比較 表3結果顯示：治療組術后尿潴留發生率為26.0%，略低于對照組的30.0%，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 安全性評價 治療期間，2組患者均未見頭暈、惡心、嘔吐、肛周組織壞死等不良反應情況發生。

表2 2組患者術后追加止痛藥情況比較Table 2 Comparison of the additional use of analgesic drugs after the operation in the two groups n（p/%）

表3 2組患者術后發生尿潴留情況比較Table 3 Comparison of the incidence of urinary retention after the operation in the two groups n（p/%）

3 討論

混合痔術后引起疼痛主要原因有[5]：①肛門區域的神經豐富，對疼痛非常敏感；②手術創面組織被破壞，神經受到被動刺激，引起肌肉痙攣疼痛；③術后大便刺激、切口分泌物刺激及炎癥因子釋放導致疼痛。西醫常用的鎮痛方式有口服藥物、肌內注射、直腸內給藥、鎮痛泵以及骶管給藥[6，7]。口服藥物、直腸內給藥優點是價格低廉、使用方便；缺點是鎮痛時間短，鎮痛效果不理想，個體化差異大。肌肉注射鎮痛劑優點是鎮痛效果確切；缺點是反復應用具有成癮性，反復注射患者容易產生心理排斥。鎮痛泵以及骶管給藥優點是適用范圍廣、止痛時間較長；缺點是副作用明顯，且費用較高[8]。祖國醫學鎮痛方法有中藥內服、中藥外用、埋線療法、針刺療法、耳穴療法等[9]。

本研究對比了亞甲藍混合液聯合痔瘺祛毒熏洗劑坐浴和亞甲藍混合液聯合溫水坐浴對混合痔外剝內扎術后患者的鎮痛效果。結果表明，亞甲藍混合液聯合痔瘺祛毒熏洗劑坐浴對混合痔外剝內扎術后患者的鎮痛效果理想，其療效比單純亞甲藍混合液更優，術后尿潴留發生率更低，且未見頭暈、惡心、嘔吐、肛周組織壞死等不良反應出現。

亞甲藍是染色劑也是解毒劑，一般不選擇皮下或者肌肉注射，其不良反應與其濃度和用量有關，為了避免術后不良反應的發生，應嚴格控制亞甲藍注射的濃度和用量[10]。臨床之所以將其應用于鎮痛治療中，是因為其皮下或肌肉注射后，與神經組織有較強的親和力，特別是對于感覺神經纖維，其能夠可逆性損害末梢神經的髓質，隨著新的髓質生長，感覺可恢復正常，而這些被損害的髓質完全修復需要30 d的時間，因此亞甲藍能夠起到長效的鎮痛效果[11，12]。羅哌卡因的化學結構形式決定了其脂溶性低、神經阻滯的范圍更廣、具有中樞神經系統和心血管系統低毒性、作用時間長的特點[8]。亞甲藍起效約4 h潛伏期，在此期間注射亞甲藍后局部會產生燒灼樣疼痛反應[13]，術后大部分患者2 h后出現燒灼痛，患者因燒灼痛容易出現括約肌痙攣而加重術后疼痛，而羅哌卡因是長效局麻藥，作用時間為6 h[14]，覆蓋了亞甲藍起效前的4 h潛伏期，故術后患者很少出現燒灼痛和括約肌痙攣現象。

中醫學認為，術后氣血不暢，經脈瘀阻，不通則痛；手術中血溢于脈外而氣隨血脫，氣血兩虛，局部筋脈皮膚失于濡養，不榮則痛[15]。應用行氣、活血化瘀、清熱止痛的藥物治療，使氣血得疏，瘀滯得通，疼痛得減。中藥坐浴是通過中藥湯劑的藥效和熱力作用于機體，疏通腠理、調和經絡，使氣血流暢，達到“通則不痛”的治療目的[16]。本研究中痔瘺祛毒熏洗劑是魏志軍教授經驗方，已研制成院內制劑，目前廣泛應用于臨床混合痔、肛裂、肛周膿腫等疾病的術后治療。方中苦參、黃柏、地膚子、蛇床子、野菊花清熱燥濕，涼血解毒，配伍生大黃逐瘀通經，使消腫止痛、活血化瘀之力倍增；荊芥、白芷、徐長卿、兩面針祛風止痛，現代藥理表明兩面針有麻醉止痛作用；五倍子既能收濕斂瘡，加快術口愈合，又能助諸藥加強解毒消腫的作用，據文獻[17]報道，五倍子具有沉淀蛋白質的作用，接觸創面后可在創面形成結痂，保護創面，神經末梢蛋白質的沉淀還能產生微弱的局麻作用；冰片、芒硝、明礬、硼砂均為創瘍外傷外用要藥，四藥合用，共奏收斂生肌、活血止痛之功。混合痔術后中藥洗劑坐浴，能夠讓藥物直接作用于患處，減少創面炎性滲出，改善局部血液循環，加快水腫的吸收，緩解括約肌痙攣，從而起到緩解疼痛的作用。此外，中藥熏洗不僅可以保持創面清潔，又能在熱力的作用下，促進局部氣血的運行，有利于創面的愈合。

早有學者[18-20]研究發現，在混合痔術后采用亞甲藍混合液聯合中藥熏洗、坐浴可達到理想止痛效果，這與我們的研究結果一致。在本研究中，治療組術后1、2、3 d的疼痛評分低于對照組、追加止痛藥的人數少于對照組，考慮與上述原因相關之外，中藥發揮作用功不可沒，證明中西醫結合的鎮痛模式更優。

但2組患者術后發生尿潴留情況差異不明顯，考慮與麻醉方式相關或與納入樣本量較小有關。有研究[21]表明，腰硬聯合阻滯麻醉發生尿潴留幾率較高；目前大多學者認為混合痔術后容易導致尿潴留，與陰部神經支配膀胱頸部的肌肉有關，肛門直腸局部術后傷口的疼痛感，可刺激陰部神經，引起尿道括約肌反射性痙攣而出現排尿困難[22]。本研究記錄2組患者術后尿潴留發生情況，旨在間接觀察患者術后疼痛情況。雖然2組未見明顯差異，但治療組發生率比對照組略低，故推測痔瘺祛毒熏洗劑在術后鎮痛及改善尿潴留方面均有良好效果。

有學者研究發現，亞甲藍聯合羅哌卡因[5]或亞甲藍+羅哌卡因+地塞米松[23]或亞甲藍+羅哌卡因+曲安奈德[24]對混合痔外剝內扎術后患者有令人滿意的鎮痛效果。本研究運用亞甲藍混合液聯合痔瘺祛毒熏洗劑治療混合痔外剝內扎術后患者，鎮痛效果更好，既可減少亞甲藍混合液副作用，又可以避免地塞米松、布地奈德的激素副作用，安全有效，值得臨床推廣應用。

綜上所述，亞甲藍+羅哌卡因+痔瘺祛毒熏洗劑能夠明顯減輕混合痔術后疼痛，從而進一步減少肛腸術后水腫、出血等發生幾率，具有良好的臨床應用價值。目前尚未有一種達到無痛的完美鎮痛模式，因此臨床上應多種鎮痛模式結合，不可拘泥一法。