子宮疤痕憩室及其癥狀與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性探討

伍庭鳳， 宗利麗， 劉玉潔， 田媛媛， 劉凌子， 李舒婷， 汪碧云

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

子宮疤痕憩室是指子宮前壁下段峽部因剖宮產(chǎn)術(shù)形成的切口，與宮腔相通而形成的憩室。據(jù)文獻(xiàn)[1]報道，有60%的患者存在剖宮產(chǎn)缺陷。有研究[2]顯示，1次剖宮產(chǎn)者子宮疤痕憩室的發(fā)生率為61%，2次的發(fā)生率為81%，3次的發(fā)生率為100%。也有研究發(fā)現(xiàn)，大的憩室（子宮疤痕殘留肌層最薄處厚度≤2.5 mm）和小的憩室（子宮疤痕殘留肌層最薄處厚度＞2.5 mm）發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險分別為42.9%和5.3%[3]；子宮疤痕剩余肌層最薄處厚度≤2.5 mm的患者再次妊娠時風(fēng)險大，嚴(yán)重者影響孕婦的生命[4]。由于憩室結(jié)構(gòu)的原因，致使里面的經(jīng)血無法引流通暢，有癥狀的患者多表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后月經(jīng)周期正常，月經(jīng)經(jīng)期延長，月經(jīng)淋漓不凈，且不能由常見的出血原因如功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸炎癥等其他婦科疾病解釋。中醫(yī)學(xué)古籍中沒有“子宮疤痕憩室”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“經(jīng)期延長”、“經(jīng)事延長”的范疇。

中國一胎政策時期，剖宮產(chǎn)率非常高，現(xiàn)隨著二胎政策的開放，第一胎剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，二胎多數(shù)需要剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的人數(shù)必然上升，因此，子宮疤痕憩室的患病率也隨之上升。而因子宮疤痕憩室造成的月經(jīng)淋漓不凈癥狀給患者的生活帶來很大的困擾。目前，除手術(shù)外尚無有效的治療手段，而經(jīng)手術(shù)后，仍有部分患者月經(jīng)淋漓不凈的癥狀得不到改善。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，并不是所有有剖宮產(chǎn)史的患者均有月經(jīng)淋漓不凈的情況，甚至檢查有子宮疤痕憩室的患者也可能沒有癥狀。那么出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不凈與患者的體質(zhì)是否存在一定的關(guān)系，中藥治療子宮疤痕憩室經(jīng)期延長方面的療效是否與患者的體質(zhì)有關(guān)？本研究擬通過調(diào)查子宮疤痕憩室患者的中醫(yī)體質(zhì)類型及其與臨床表現(xiàn)間的相關(guān)性，為臨床可能通過糾正患者的偏頗體質(zhì)來治療因子宮疤痕憩室導(dǎo)致的經(jīng)期延長提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年9月至2018年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的明確診斷為子宮疤痕憩室的患者，共160例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮疤痕憩室的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]：①1次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②通過診斷學(xué)刮宮或其他方法排除了引起月經(jīng)經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不凈等癥狀的其他疾病，如異常子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、婦科腫瘤等；③經(jīng)陰道彩超、子宮輸卵管造影、宮腔聲學(xué)造影術(shù)、核磁共振成像（MRI）、宮腔鏡檢查等輔助診斷。其中經(jīng)陰道三維彩超是最簡便、最常用的檢查方法，最佳檢查時機(jī)需在有臨床癥狀時，即月經(jīng)經(jīng)期或陰道不規(guī)則流血時。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 因中醫(yī)學(xué)古籍中沒有“子宮疤痕憩室”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬在“經(jīng)期延長”范疇，又稱“經(jīng)事延長”。具體參照羅頌平主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中對于經(jīng)期延長的診斷：月經(jīng)周期正常，但月經(jīng)經(jīng)期延長，經(jīng)期超過7 d以上，甚者2周方凈者，稱為經(jīng)期延長。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，有剖宮產(chǎn)史者；②經(jīng)陰道三維彩超提示子宮前壁下段子宮疤痕憩室的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除由于黃體功能不全、盆腔炎性疾病、宮內(nèi)放置節(jié)育器、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管結(jié)扎術(shù)等所導(dǎo)致的經(jīng)期延長。

1.5 中醫(yī)體質(zhì)分類及判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)體質(zhì)分類及判定標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年實(shí)施的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]，分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)等9種體質(zhì)類型。其中平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他為偏頗體質(zhì)。

1.6 臨床調(diào)查 門診收集子宮疤痕憩室患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、經(jīng)期、慢性盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)等臨床資料，以及經(jīng)陰道三維彩超的檢查結(jié)果。參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]中的問卷內(nèi)容，通過調(diào)查問卷及通訊工具方式對子宮疤痕憩室患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查。

1.7 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用百分比或率表示，根據(jù)變量類型及分析目的的不同，分別采用描述性分析、卡方檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷的發(fā)放和回收情況 本次研究共發(fā)放調(diào)查問卷160份，回收160份，有效調(diào)查問卷回收率為100%。

2.2 子宮疤痕憩室患者主要中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況 160例子宮疤痕憩室患者中，年齡23～45歲，平均32.8歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均1.4次；前位子宮79例，后位子宮77例，平位子宮4例；部分患者合并2～3種體質(zhì)，以轉(zhuǎn)化分最高為主要體質(zhì)類型。其中氣虛質(zhì)57例（占35.62%），氣郁質(zhì)36例（占22.50%），陽虛質(zhì)29例（占18.12%），其他依次為濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、平和質(zhì)。結(jié)果見表1。

表1 子宮疤痕憩室患者主要體質(zhì)類型分布情況Table 1 Distribution of main constitution types in the uterine scar diverticulum patients

2.3 經(jīng)期延長在不同體質(zhì)類型子宮疤痕憩室患者中的分布情況 表2結(jié)果顯示：出現(xiàn)經(jīng)期延長的

表2 經(jīng)期延長在不同體質(zhì)類型子宮疤痕憩室患者中的分布情況Table 2 Occurrence of prolonged menstruation in the uterine scar diverticulum patients with various constitution types n（p/%）

121例患者中，以氣虛質(zhì)為最多，共44例（占36.36%），其次為氣郁質(zhì)，共25例（占20.66%），其他從高到低依次為陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、平和質(zhì)。各體質(zhì)類型間的經(jīng)期延長情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 慢性盆腔痛在不同體質(zhì)類型子宮疤痕憩室患者中的分布情況 表3結(jié)果顯示：出現(xiàn)慢性盆腔痛的16例患者中，以氣虛質(zhì)和濕熱質(zhì)為最多，各有6例（各占37.50%），其次為陽虛質(zhì)3例（占18.75%）和氣郁質(zhì)1例（占6.25%），而陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、平和質(zhì)無慢性盆腔痛患者。各體質(zhì)類型間的慢性盆腔痛情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 慢性盆腔痛在不同體質(zhì)類型子宮疤痕憩室患者中的分布情況Table 3 Occurrence of chronic pelvic pain in the uterine scar diverticulum patients with various constitution types n（p/%）

2.5 剩余肌層最薄處厚度在不同體質(zhì)類型患者中的分布情況 表4結(jié)果顯示：在剩余肌層最薄處厚度≤2.5 mm的58例患者中，也是以氣虛質(zhì)為最多，共17例（占29.31%）；其次為氣郁質(zhì)14例（占24.13%）和陽虛質(zhì)13例（22.41%）；其他從高到低依次為濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、平和質(zhì)。各體質(zhì)類型間剩余肌層最薄處厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他臨床表現(xiàn)如痛經(jīng)、性交痛等，各體質(zhì)類型間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 剩余肌層最薄處厚度在不同體質(zhì)類型患者中的分布情況Table 4 Distribution of the thinnest remained myometrium in the uterine scar diverticulum patients with various constitution types n（p/%）

2.6 經(jīng)期延長時間與憩室容積和剩余肌層最薄處厚度的相關(guān)性 經(jīng)Logistic回歸分析：子宮疤痕憩室患者經(jīng)期延長與憩室容積和剩余肌層最薄處厚度的相關(guān)性分析結(jié)果表明，子宮疤痕憩室患者出現(xiàn)剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長與剩余肌層最薄處厚度和憩室容積相關(guān)（均P＜0.01），且剩余肌層最薄處越薄，憩室容積越大，經(jīng)期延長時間越長。結(jié)果見表5。

表5 經(jīng)期延長時間與憩室的容積和剩余肌層最薄處的相關(guān)性Table 5 Correlation of prolonged menstruation with the volume of the diverticulum and the thinnest remained myometrium

3 討論

3.1 子宮疤痕憩室的中醫(yī)體質(zhì)分類研究 中醫(yī)學(xué)古籍中沒有“子宮疤痕憩室”的病名記載。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“經(jīng)期延長”范疇，又稱“經(jīng)事延長”。古代醫(yī)家對于經(jīng)期延長的論述，早在《內(nèi)經(jīng)》中就提到：“悲哀太甚，則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕，則陽氣內(nèi)動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也。”說明情志太過會導(dǎo)致經(jīng)血淋漓不斷。其發(fā)病機(jī)制主要由于虛、熱、瘀引起血海不寧，沖任不固，胞宮失于封藏之職。本研究顯示：氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)為子宮疤痕憩室患者最常見的體質(zhì)，分別占35.62%、22.50%和18.12%，提示氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)為子宮疤痕憩室患者的易患體質(zhì)。氣虛質(zhì)主要特征為肌肉松軟、聲音低、易出汗、易累、易感冒。氣虛質(zhì)患者臟腑功能低下，肺氣虛弱衛(wèi)表不固，易感受外邪，患者有宮腔操作史，主要病機(jī)為外邪入侵胞宮，剖宮產(chǎn)后正氣虧虛，抗邪無力，以致沖任不固，胞宮失于封藏之職，故氣虛質(zhì)為子宮疤痕憩室最常見的中醫(yī)體質(zhì)類型。氣郁質(zhì)主要特征為常感到悶悶不樂、情緒低沉、胸悶、經(jīng)常無緣無故地嘆氣和易失眠等。氣郁質(zhì)患者由于肝郁氣結(jié)，氣機(jī)逆亂，沖任失司，從而導(dǎo)致血海蓄溢失常；同時，也與現(xiàn)代人久視、熬夜、工作壓力大、思慮過度等不良習(xí)慣，以及月經(jīng)淋漓不凈給患者的生活和情緒所帶來的負(fù)面影響等有關(guān)。陽虛質(zhì)主要特征為肌肉松軟、聲音低、易出汗、易累、易感冒，這與現(xiàn)代人的生活環(huán)境和生活習(xí)慣等有關(guān)，若患者夏天喜喝冷飲，且長期處于空調(diào)的環(huán)境下，容易導(dǎo)致陽氣耗損而形成陽虛體質(zhì)。

3.2 相關(guān)臨床表現(xiàn)與中醫(yī)體質(zhì)分類的關(guān)系探討 子宮疤痕憩室主要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，通過本研究，有助于認(rèn)識子宮疤痕憩室患者經(jīng)期延長、慢性盆腔痛的易感體質(zhì)，進(jìn)而有助于剖宮產(chǎn)術(shù)后的調(diào)養(yǎng)。氣虛質(zhì)患者經(jīng)期延長占36.36%，明顯高于其他組，中醫(yī)認(rèn)為“勞則氣耗”，人體之氣消耗過多便可導(dǎo)致氣虛。而剖宮產(chǎn)后正氣虧虛，抗邪無力，以致沖任不固，胞宮失于封藏之職而易出現(xiàn)經(jīng)期延長。慢性盆腔痛中氣虛質(zhì)與濕熱質(zhì)組所占比例最多，占37.50%，剖宮產(chǎn)術(shù)后氣虛運(yùn)血無力，血行遲滯，則令小腹隱隱作痛。剖宮產(chǎn)手術(shù)后感染邪毒，以致濕熱損及任帶，濕熱侵襲沖任胞宮，與氣血相搏，血行不暢，則下腹部隱痛不適。李志銘教授曾說過“嶺南百病，皆關(guān)濕熱”，廣東地處嶺南，因其地理位置、風(fēng)土人情、飲食習(xí)慣等原因，嶺南地區(qū)的人群多濕熱，這也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中天人合一和整體觀念的特點(diǎn)。雖體質(zhì)是先天遺傳的，但可通過后天的因素變化而變化。子宮疤痕憩室患者常見氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)，通過調(diào)理體質(zhì)，可改善子宮疤痕憩室患者經(jīng)期延長、慢性盆腔痛的癥狀。因中醫(yī)體質(zhì)可受后天因素如地域、年齡、環(huán)境、飲食、營養(yǎng)等的影響，故子宮疤痕憩室患者應(yīng)保持愉悅的心情，充足的睡眠，均衡的飲食，勞逸結(jié)合，以增強(qiáng)抗病能力，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干。”

3.3 剩余肌層最薄處與子宮疤痕憩室患者體質(zhì)分類的探討 本研究結(jié)果顯示，子宮疤痕憩室患者剩余肌層最薄處厚度各體質(zhì)類型間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。剩余肌層最薄處≤2.5 mm的患者再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險較＞2.5 mm的風(fēng)險高。結(jié)果表明，在剩余肌層最薄處≤2.5 mm子宮疤痕憩室患者的體質(zhì)中，以氣虛質(zhì)占最多（占29.31%），其次為氣郁質(zhì)（24.13%）和陽虛質(zhì)（22.41%）。這說明子宮疤痕憩室最薄處的形成不僅僅與縫合技術(shù)相關(guān)，單層子宮縫合比雙層縫合更容易導(dǎo)致子宮破裂及形成最薄肌層處小于2 mm的風(fēng)險[8]；同時，也與患者的體質(zhì)相關(guān)，氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)患者更易形成最薄肌層。這提示我們是否可通過剖宮產(chǎn)前調(diào)理患者的偏頗體質(zhì)而減少最薄肌層的發(fā)生率。

3.4 經(jīng)期延長與子宮疤痕憩室容積和剩余肌層最薄處的相關(guān)性探討 既往研究認(rèn)為，憩室的大小與縫合技術(shù)有關(guān)，且剩余肌層最薄處的厚度與憩室的大小相關(guān)，大的憩室更容易導(dǎo)致經(jīng)期延長[8]。本研究結(jié)果顯示，子宮疤痕憩室患者出現(xiàn)剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長與剩余肌層最薄處相關(guān)，這可能與剩余肌層越薄，子宮疤痕憩室容積越大有關(guān)。

通過以上研究可以看出，氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)在一定程度上反映了這些偏頗體質(zhì)對子宮疤痕憩室形成的促進(jìn)作用，且經(jīng)期延長、慢性盆腔痛等癥狀的出現(xiàn)與中醫(yī)體質(zhì)類型有關(guān)，因此，根據(jù)患者體質(zhì)類型和臨床癥狀選擇合適的中醫(yī)藥治療可取得更好的療效，即通過調(diào)整偏頗體質(zhì)，達(dá)到陰平陽秘、氣血調(diào)和的平和體質(zhì)狀態(tài)。