中西醫結合加速康復在膝關節置換圍手術期中的應用研究

徐洲發， 張儉， 肖智青， 朱錦忠， 王愛明， 王鳳龍， 陳煥文， 劉勇， 謝飛林

（河源市中醫院，廣東河源 517000）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，通過降低手術創傷的應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[1]。ERAS理念從2001年被提出后[2]，得到廣泛推廣，逐步從胃腸外科推廣到其他外科領域。骨科應用最早、最成熟的是關節外科，2016年我國發布了《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[1]。但目前國內的加速康復方案中鮮有中醫中藥參與，而在圍手術期的康復里中醫中藥具有明顯的獨特優勢，因此，本研究通過不同的康復方案應用于膝關節置換圍手術期的康復中，探討中西醫結合加速康復理念的實際臨床應用效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2015年5月至2018年5月在本院行單側膝關節置換術的60例患者為研究對象，其中男21例，女39例；年齡在53～80歲，平均65歲。采用隨機數字表將患者隨機分為常規康復組（A組）、加速康復組（B組）、中西醫結合加速康復組（簡稱中西醫結合組，C組），每組各20例。各組患者的性別、年齡、術前疼痛視覺模擬法（VAS）評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合醫學倫理要求并獲醫院倫理委員會審核通過。

1.2 圍手術期處理

1.2.1 常規康復組（A組） 采用常規的術前檢查，控制基礎疾病后手術，術中、術后按常規鎮痛康復處理。

1.2.2 加速康復組（B組） 根據《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》，采用ERAS理念進行圍手術期管理。

1.2.3 中西醫結合組（C組） 在加速康復組的基礎上，于術前3 d在口服塞來昔布基礎上聯合針刺內麻點，提高痛閾，達到超前鎮痛目的；術前耳穴壓豆，并囑患者交替按揉，調節臟腑功能，緩解術前焦慮情緒，改善患者睡眠質量；術后中藥紅花油涂擦，改善循環，預防壓瘡；術后采用涌泉穴艾灸以預防肢體腫脹；中藥制劑泡足，以促進循環、加速消腫和改善睡眠；大黃粉穴位敷貼、手指點穴、腹部按摩以促進腸蠕動，加速患者排便；艾灸關元、氣海、中極、水道等穴以預防術后尿潴留；針刺足三里、中脘、內關等穴以預防術后惡心嘔吐發生；運用五子散中藥封包以改善止血帶捆扎處的不適；術后采用中成藥水蛭素提取物口服，起活血化瘀作用以預防深靜脈血栓形成，同時辨證口服中藥湯劑以潤腸通便、活血止痛等。見表1。

表1 3組患者圍手術期處理對比Table 1 Comparison of perioperative management in the three groups

1.3 觀察指標 觀察3組患者術后VAS疼痛評分、血中白細胞介素-6（IL-6）含量、下地時間、住院時間、術后住院費用（不包括假體費用）、術后并發癥和患者滿意度評分情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數 ±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析；計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術后不同時間節點VAS疼痛評分比較 表2結果顯示：B組與C組在術后6、12、24、48 h的VAS疼痛評分均明顯低于A組（P＜0.05），且B組與C組比較，C組的VAS疼痛評分更低（P＜0.05）。

表2 3組患者術后不同時間節點VAS疼痛評分比較Table 2 Comparison of VAS pain scores in the three groups at different time points after operation（±s，s/分）

表2 3組患者術后不同時間節點VAS疼痛評分比較Table 2 Comparison of VAS pain scores in the three groups at different time points after operation（±s，s/分）

①P＜0.05，與A組比較；②P＜0.05，與B組比較

組別A組B組C組F值P值N 20 20 20術后VAS評分6 h 4.88±1.56 3.55±1.32①3.19± 0.71①②9.682 0.000 12 h 3.90±1.25 2.84±1.06①2.55± 0.56①②24 h 3.51±1.12 2.56±0.95①2.29± 0.50①②48 h 3.16±1.01 2.30±0.86①2.07± 0.45①②

2.2 3組患者術后24 h血中IL-6含量比較 表3結果顯示：術后24 h，3組患者血中IL-6含量比較，B組和C組明顯低于A組（P＜0.05），且B組與C組比較，C組的含量更低（P＜0.05）。

表3 3組患者術后24 h血中IL-6含量比較Table 3 Comparison of IL-6 content in the three groups 24 hours after operation (±s)

表3 3組患者術后24 h血中IL-6含量比較Table 3 Comparison of IL-6 content in the three groups 24 hours after operation (±s)

①P＜0.05，與A組比較；②P＜0.05，與B組比較

組別A組B組C組F值P值IL-6[ρ/（ng·L-1）]89.47±17.01 48.36±8.90①38.55± 5.70①②23.830 0.000 N 20 20 20

2.3 3組患者下地時間、住院時間和術后住院費比較 表4結果顯示：B組和C組的下地時間和住院時間均較A組明顯縮短（P＜0.05），術后住院費（不包括假體費用）均較A組明顯減少（P＜0.05），但B組與C組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 3組患者下地時間、住院時間和術后住院費比較Table 4 Comparison of time for leaving the bed，hospitalization time and postoperative ospitalization expenses in the three groups （-x ± s）

2.4 3組患者并發癥發生情況比較 表5結果顯示：B組和C組的尿潴留或尿路感染、術后惡心嘔吐、肢體腫脹等并發癥發生率比A組少（P＜0.05），且C組比B組的術后肢體腫脹、胃腸道反應等并發癥發生率更少（P＜0.05）。

表5 3組患者并發癥情況比較Table 5 Comparison of the complications in the three groups n（p/%）

2.5 3組患者滿意度評分比較 表6結果顯示：A組滿意度評分最低，B組次之，C組滿意度評分最高，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

ERAS是基于循證醫學證據支持的一系列圍手術期優化處理方案[3]，包括術前、術中、術后，貫穿圍手術期的全過程，涉及臨床、護理、麻醉、康復等多學科的資源整合，其關心的重點與臨床醫師以往僅僅關心手術的方式和技巧不同，手術技術的發展，如微創技術等，只是ERAS的一小部分，其更多的是通過臨床上證實有效的方法改進以往的圍手術期處理，特別是重點關注減少創傷應激反應、減少并發癥、加快康復時間，使患者盡快回歸社會，從而降低醫療成本及社會負擔[4]。ERAS最先由胃腸外科醫師提出，取得了巨大的成功，減少了胃腸外科手術的胃腸道反應和術后疼痛，使患者能夠快速康復出院。

表6 3組患者平均滿意度評分比較Table 6 Comparison of average patients’satisfaction scores

骨科領域目前應用最廣泛的是關節外科領域，通過ERAS的實施，達到無痛、無血、無栓、快速康復的目的。國內一些醫院開展了ERAS與常規康復的對照研究[5]，認為ERAS在髖膝關節置換中，具有疼痛減輕、并發癥減少、住院天數減少、費用下降的優點。但目前國內的ERAS方案中，都是按照現代循證醫學下給出的西醫方案，缺乏中醫元素的參與，而中醫臨床治病注重整體觀念和辨證論治的思想與ERAS的理念不謀而合[6]，且臨床實踐證明中醫參與在圍手術期管理中具有明顯的特色優勢，因此，在ERAS方案中充分發揮中醫的優勢，取長補短，提高療效，促進快速康復，給患者更滿意的醫療服務就顯得很有現實意義。

本研究設計了常規康復組作為空白對照組，研究單純加速康復組與中西醫結合加速康復組的實際應用效果。研究結果表明，單純加速康復組與中西醫結合加速康復組在各方面均優于常規康復組，證明了加速康復在膝關節置換術中的應用優勢。通過對單純加速康復組與中西醫結合加速康復組進一步的比較顯示，中西醫結合加速康復組的術后VAS疼痛評分和血中IL-6含量均更低。手術創傷所致的炎性因子過度表達是導致疼痛的重要原因[7]，因此，在術前針刺內麻點聯合塞來昔布超前鎮痛能明顯降低術后疼痛。在術后并發癥的發生情況中，中西醫結合加速康復組在術后肢體腫脹、胃腸道反應等并發癥的發生率上更少。艾灸、穴位敷貼、中藥泡足等的應用，能夠溫陽利水，行氣健脾，運化水谷，改善循環，促進腸蠕動等[8]。患者出院時滿意度調查結果顯示，中西醫結合加速康復組的滿意度最高，患者住院的不適感最低。但在術后下地時間、住院時間、術后住院費上，單純加速康復組與中西醫結合加速康復組差異無統計學意義。

綜上所述，加速康復外科在膝關節置換圍手術期中具有明顯的優勢，能加快康復速度，降低住院費用及術后并發癥。而融入中醫特色優勢的中西醫結合加速康復方案對比單純加速康復方案具有更低的疼痛評分及并發癥發生率，具有更高的滿意度評分，而且并不增加患者的住院費用，但無法進一步縮短下地時間及住院時間。研究結果表明，將中醫特色優勢融入加速康復方案值得臨床推廣應用和進一步深入研究。