運用“三臟一體觀”治療髖部脆性骨折術后患者的療效分析

曾遠兵， 藍江滔， 丘青中， 戚子榮

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省中西醫結合醫院，廣東佛山 528200）

脆性骨折是骨質疏松患者由于骨脆性增強，在受到低能量碰撞時即導致的骨折，是骨質疏松癥最嚴重的結局之一，髖部脆性骨折的發生率為脆性骨折總數的1/5，且其預后遠遠差于其他部位的脆性骨折[1]。隨著人口老齡化的到來，我國髖部脆性骨折的發病率逐年提高。但由于患者對該病的認識不足，以及臨床醫生對其治療的忽視等原因，僅有少數的髖部脆性骨折患者在手術后得到了相應的抗骨質疏松治療。中醫學中雖無對髖部脆性骨折的直接論述，但根據其病因病機和臨床表現，可將其歸屬于“骨蝕”、“骨枯”、“骨痹”等范疇。既往研究表明，中醫藥在治療骨質疏松癥方面有明顯的獨特優勢。嶺南名醫丘青中教授從肝、脾、腎“三臟一體觀”立論，自擬堅骨湯治療骨質疏松癥，取得較好的臨床療效。本研究進一步采用前瞻性隨機對照試驗，探討堅骨湯對髖部脆性骨折術后患者的臨床療效，以期為髖部脆性骨折術后患者的抗骨質疏松治療提供中醫診療思路，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2016年11月～2018年4月在廣東省中西醫結合醫院住院手術治療且符合納入標準的髖部脆性骨折患者，共80例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《中國骨質疏松性骨折診療指南（骨質疏松性骨折診斷及治療原則）》[2]。中醫診斷和辨證標準：參照《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識（2015）》[3]，中醫辨證為腎虛血瘀證者。

1.3 納入標準 ①符合上述骨質疏松性髖部骨折的診斷標準；②符合腎虛血瘀證的中醫辨證標準；③具有髖部骨折手術指征且成功完成手術治療的患者：股骨頸骨折患者行髖關節置換術，股骨轉子間骨折患者行髓內釘固定術；④50歲≤年齡≤80歲；⑤受傷前髖關節功能良好，能進行自主行走等日常活動；⑥術后能早期下地活動；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①依從性差，不能堅持本方案治療，或治療期間接受其他方法和藥物治療，從而影響療效的觀察和判定者；②合并有高鈣血癥、高尿酸血癥的患者；③過敏體質或對本研究所用藥物過敏者；④不能長期堅持和耐受中藥治療者；⑤存在嚴重心腎功能不全的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予鮭魚降鈣素鼻噴劑聯合口服鈣爾奇D治療。（1）鮭魚降鈣素鼻噴劑（深圳大佛藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20052507）噴鼻，每次0.1 mL，每天1次。（2）鈣爾奇D片（惠氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950029），口服，每次2片，每天1次。

1.5.2 治療組 給予鮭魚降鈣素鼻噴劑聯合口服堅骨湯治療。（1）鮭魚降鈣素鼻噴劑用法用量同對照組。（2）中藥治療。堅骨湯的方藥組成：熟地黃20 g、山茱萸15 g、淫羊藿（仙靈脾）15 g、仙茅15 g、淮山藥10 g、補骨脂15 g、丹參15 g、杜仲15 g、枸杞子10 g、牛膝15 g、當歸10 g、川芎15 g、白芍15 g、黃芪30 g、炙甘草10 g。每日1劑，水煎2次，共煎取藥汁約300 mL，分早、晚2次飯后溫服。1.5.3 療程 2組患者均以治療3個月為1個療程，1個療程后進行療效評定。

1.6 觀察指標及療效評定

1.6.1 髖關節功能評定 以Harris髖關節功能評分量表[4]為依據評定2組患者治療前和治療3個月后的髖關節功能情況。

1.6.2 骨密度（BMD）測定及療效評定 用雙能X射線BMD測定儀測定2組患者治療前和治療3個月后腰椎L1-L4的BMD值及其與正常人的BMD值相比得出的標準差值（T值），并以《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]為根據進行BMD療效評定，共分顯效、有效和無效3級。顯效：BMD變化率≥BMD最小顯著變化值；有效：BMD變化率在正負BMD最小顯著變化值之間；無效：BMD變化率＜負BMD最小顯著變化值。BMD變化率＝（治療后BMD-治療前BMD）/治療前BMD×100%。總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.7 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數 ±標準差(±s)表示，自身治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組40例患者中，男18例，女22例；年齡最小51歲，最大77歲，平均年齡為（71.2±4.3）歲；骨折原因：摔倒19例，高處跌落12例，交通意外9例。對照組40例患者中，男16例，女24例；年齡最小53歲，最大79歲，平均年齡為（72.1±3.8）歲；骨折原因：摔倒21例，高處跌落11例，交通意外8例。2組患者性別、年齡、骨折原因等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后髖關節功能Harris評分比較 表1結果顯示：治療前，2組髖部脆性骨折術后患者的髖關節功能Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療3個月后，2組患者髖關節功能Harris評分均較治療前提高（P＜0.05），且治療組的提高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后髖關節功能Harris評分比較Table 1 Comparison of Harris scores of hip function in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后髖關節功能Harris評分比較Table 1 Comparison of Harris scores of hip function in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后89.15± 4.37①②72.83±2.51①組別治療組對照組N 40 40治療前65.48±5.62 63.52±7.38

2.3 2組患者治療前后腰椎BMD值和T值比較 表2結果顯示：治療前，2組患者腰椎BMD值和T值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療3個月后，2組患者的腰椎BMD值和T值均較治療前略有改善，但差異均無統計學意義（P＞0.05），組間比較，差異亦均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組患者治療前后腰椎BMD值和T值比較Table 2 Comparison of lumbar BMD value and T value in the two groups before and after treatment (±s)

表2 2組患者治療前后腰椎BMD值和T值比較Table 2 Comparison of lumbar BMD value and T value in the two groups before and after treatment (±s)

組別N治療組對照組40 40 BMD值[ρA/（g·cm-2）]治療前0.770±0.063 0.752±0.078治療后0.786±0.055 0.762±0.084 T值治療前-2.965±0.757-3.045±0.643治療后-2.814±0.338-2.953±0.581

2.4 2組患者治療后BMD療效比較 表3結果顯示：治療3個月后，治療組的總有效率為85.0%，對照組為47.5%，組間比較，治療組的總體療效（秩和檢驗）和總有效率（χ2檢驗）均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療后BMD療效比較Table 3 Comparison of efficacy on BMD after treatment in the two groups n（p/%）

3 討論

髖部脆性骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，是嚴重影響中老年人日常生活質量的重大疾病之一。髖部脆性骨折患者多以手術治療為主，然而手術后往往忽視了抗骨質疏松的治療。Parker M等[6]研究發現，大概有8.4%～36%的患者在髖部骨折后1年之內發生死亡；Wang O等[7]調查發現在我國所有髖部脆性骨折患者中，僅有約28%的患者得到了相應的治療。因此，重視髖部脆性骨折術后的抗骨質疏松治療顯得尤為重要。脆性骨折是骨質疏松癥最嚴重的結局，傳統中醫學中雖無對髖部脆性骨折和骨質疏松的直接論述，但根據其病因病機及臨床表現，可將其歸屬于“骨蝕”、“骨枯”、“骨痹”等范疇。正如《黃帝內經·靈樞》中所言：“虛邪之中人也，灑晰動形，起毫毛而發腠理。其入深，內搏于骨，則為骨痹……虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，……內傷骨，內傷骨為骨蝕”。

嶺南名醫丘青中教授在繼承國醫大師石仰山教授“以氣為主，以血為先”和“筋骨并重”的學術理論基礎上，結合骨病中肝、脾、腎三臟的密切聯系，運用“三臟一體觀”辨證模式[8]，擬定堅骨湯對髖部脆性骨折術后中醫辨證為腎虛血瘀證的患者進行治療。堅骨湯以熟地黃、山茱萸共為君藥。熟地黃性溫，味甘，歸肝、腎經，具有補血滋潤、益精填髓之功效；有研究[9]表明，熟地黃可通過改善5-羥色胺等指標修復骨質結構，增強骨密度，從而防治骨質疏松癥。山茱萸性微溫，味酸、澀，具有補益肝腎、澀精固脫之功效；Meng等[10]通過研究發現，山茱萸提取物可通過刺激成骨細胞而引起骨組織反應以治療骨質疏松癥。兩者合用，既能補養肝腎，又能補血澀精。淫羊藿（仙靈脾）性溫，味辛，具有補腎健骨之效；趙冰潔等[11]研究表明，淫羊藿醇提物可通過提高成骨細胞活性以及削弱破骨細胞活性來達到對骨質疏松大鼠的治療作用。仙茅，味辛性熱，同入肝、脾、腎經，補腎陽，強筋骨；王雪倩[12]通過實驗研究發現，仙茅多糖對骨質疏松癥大鼠有治療作用；二仙合用，共奏溫補腎陽之功效?；瓷剿帤w肺、脾、腎經，性味甘平，肺、脾、腎三臟俱補；研究[13]表明，山藥可通過限制RANKL的表達而發揮治療骨質疏松癥的作用；淮山藥與二仙合用共為臣藥。補骨脂、丹參、杜仲、枸杞、牛膝、當歸、白芍等均為佐藥；補骨脂味辛苦，性溫，具有溫腎暖脾之功；杜仲為辛溫之品，有補益肝腎作用；枸杞性味溫平，有滋養肝腎作用；丹參能祛瘀生新；當歸、川芎、白芍三藥與熟地黃合用有四物湯補血活血之妙；黃芪能益氣以助血行。炙甘草味甘，為使藥，能調和諸藥。

本研究結果顯示，經1個療程治療后，治療組和對照組的髖關節功能Harris評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組的升高作用明顯優于對照組（P＜0.05）；治療后，2組患者的骨密度T值和BMD值均較治療前略有改善，但組內治療前后及組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），考慮可能是由于治療時間較短所致；BMD療效方面，治療后，治療組的總體療效和總有效率均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明運用“三臟一體觀”擬定的堅骨湯治療髖部脆性骨折術后患者，具有較好療效，可以改善患者的髖關節功能，抑制骨吸收，防止骨密度下降，可為髖部脆性骨折術后患者的抗骨質疏松治療提供新的中醫診療思路。