中藥穴位貼敷輔助治療慢性心力衰竭的臨床觀察

黃火劍， 陳武君， 莊洪標

（廣東省江門市五邑中醫院，廣東江門 529000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟病導致心功能不全的一種心臟循環障礙綜合征。主要表現為收縮功能和（或）舒張功能發生障礙，臨床表現以呼吸困難和乏力、體液潴留為主，是大多數心臟病的終末階段和死亡的主要原因[1]。CHF堪稱心血管領域難以攻克的堡壘之一，其患病率與死亡率仍然居高不下，治療目標主要是延緩心肌重構、改善心功能、提高生活質量、降低死亡率[2]。現代醫學治療CHF的方法及手段日新月異，但是對CHF的進行性發展仍無重大突破。中醫藥在五診十綱[3]與辨證論治的指導下發揮其獨特的優勢，為治療CHF提供新思路。本研究在西醫常規治療的基礎上聯合中藥穴位貼敷治療CHF，探討中西醫結合治療對CHF患者心功能、生活質量及安全性的影響，并與單純西醫常規治療作比較，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 本研究所收集的臨床病例資料均為2017年3月～2018年3月江門市五邑中醫院心病科住院部收治的CHF患者，共128例，其中男性68例，女性60例，年齡55～86歲，平均年齡70歲。采用隨機數字表將符合納入標準的128例CHF患者隨機分為試驗組和對照組，每組各64例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2016年ACC/AHA/HFSA指南中《新藥物治療心力衰竭》[4]的診斷標準。①主要標準：夜間陣發性呼吸困難或端坐呼吸、肺部啰音、肺水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、第三心音奔馬律，靜脈壓＞16 cm H2O；②次要標準：夜間咳嗽、活動后呼吸困難、踝部水腫、肝腫大、心率＞120次/min、治療后5 d內體質量減輕＞4.5 kg。符合2項主要標準，或符合1項主要標準及2項次要標準者即可診斷為心力衰竭。

1.2.2 中醫診斷標準 參考2014年《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[5]，主癥：心悸、胸悶、乏力、形寒肢冷、胸脅疼痛、脅下痞塊；次癥：神疲，咳喘，面色蒼白或晦黯，唇甲青紫、咳嗽痰白，尿少浮腫。具備主癥、次癥均至少2項及以上者即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合CHF的中西醫診斷標準；②美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能III、Ⅳ級；③左室射血分數（LVEF）≤40%；④年齡≥18歲；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①非心源性病因所致心力衰竭或急性心肌梗死患者；②惡性心律失常或心源性休克等嚴重并發癥患者；③合并嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤患者；④存在認知障礙等精神疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥使用中藥穴位貼敷出現過敏或不適的患者。

1.5 剔除標準 ①由于受試者本身或醫療方面等原因造成不依從者（包括觀察記錄不全）；②試驗中出現嚴重不良反應或嚴重并發癥，不宜繼續進行研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予西醫常規治療。參照2016年歐洲心臟病學會（ESC）制定的《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》[6]，常規使用“金三角”A[血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）+B[β受體阻滯劑（β-blocker）]+ 醛固酮受體拮抗劑（必要時加用袢利尿劑、噻嗪類利尿劑）等藥物，療程14 d。

1.6.2 試驗組 在西醫常規治療的基礎上聯合中藥穴位貼敷輔助治療。取穴：膻中、心俞（雙）、關元、氣海、血海（雙）、豐隆（雙）。用法：將穴位貼敷藥膏（藥物組成：黃芪、桂枝、白術、白芍、茯苓、郁金、丹參等，由本院制劑室統一制作）貼敷于上述穴位，每次貼敷時間約為20～30 min，每日1次，療程14 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 心功能評估 應用左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、血清腦鈉肽（BNP）水平以及6 min步行試驗（6MWT）評估患者的心功能。

1.7.2 生活質量評估 采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表（MLHFQ）評估患者的生活質量，包括：身體領域、情緒領域、綜合領域及其他領域等4個維度，共21條，每條按6段計分法，即最好～最壞分別積分0～5，得分越低提示生活質量越高。

1.8 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數 ±標準差(±s)表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較 試驗結束時128例患者中試驗組有1例脫落，最終127例患者完成本臨床研究。試驗組63例患者中，男32例，女31例；平均年齡（62.36±6.56）歲；心功能Ⅲ級32例（占50.79%），心功能Ⅳ級31例（占49.21%）。對照組64例患者中，男35例，女29例；平均年齡（61.88±7.78）歲；心功能Ⅲ級31例（占48.44%），心功能Ⅳ級33例（占51.56%）。2組患者的性別、年齡及心功能分級等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后心功能比較 表1結果顯示：治療前，2組患者LVEF、LVEDD、BNP及6MWT等各項心功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者LVEF、LVEDD、BNP及6MWT等各項心功能指標均較治療前改善（P＜0.05）；治療后組間比較，試驗組對LVEF、BNP、6MWT的改善作用均明顯優于對照組（P＜0.05），而2組LVEDD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后心功能指標比較Table 1 Comparison of cardiac function indexes of the two groups before and after treatment (±s)

表1 2組患者治療前后心功能指標比較Table 1 Comparison of cardiac function indexes of the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，與本組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組N對照組6MWT（l/m）31.70±9.72 161.74± 16.40①②28.00±9.49 118.84±17.30①64 63 64 64時間治療前治療后治療前治療后LVEF（p/%）44.48±6.23 50.81± 5.96①②42.56±6.67 48.44±5.70①LVEDD（d/mm）60.97±6.07 55.57±4.85①62.81±7.23 53.97±5.19①BNP[ρ/（ng·mL-1）]1331.78±300.97 305.97± 107.16①②1378.08±308.89 461.03±114.72①

2.3 2組患者治療前后MLHFQ評分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者身體領域、情緒領域、綜合領域和其他領域等MLHFQ各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者MLHFQ各維度評分均較治療前降低（P＜0.05）；治療后組間比較，試驗組對身體領域、情緒領域和綜合領域評分的降低作用均明顯優于對照組（P＜0.05），而其他領域評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

祖國醫學無“心衰”病名，與心衰相關的病名最早見于《內經》之“心脹者，煩心短氣，臥不安”，可見“心脹”就其表現而言可歸入“心衰”范疇。除此之外，仲景在《金匱要略》中提及：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，其所述證候更接近于現代醫學的之心力衰竭。仲景之后多以臨床表現命名，其中與心衰病相關的中醫病名有“喘證”、“心悸”、“水腫”等。另外，心衰病機的論述最早可見于《內經》，如：“心者，五臟六腑之大主”、“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”和“（心）主血脈”等，可見推動血液運行，乃心之最重要功用。心氣不足，血行不暢，水氣不化，瘀水互結，損及心之陰陽，故心氣虛是心衰的發病基礎，瘀血痰飲是最終的病理產物。

表2 2組患者治療前后MLHFQ評分比較Table 2 Comparison of MLHFQ scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后MLHFQ評分比較Table 2 Comparison of MLHFQ scores of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與本組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組N對照組其他領域59.05±7.15 42.61±6.63①58.44±7.17 44.43±5.60①64 63 64 64時間治療前治療后治療前治療后身體領域54.98±9.16 33.81± 6.25①②54.44±10.27 42.19±5.52①情緒領域58.89±8.36 38.45± 5.76①②57.28±8.91 41.35±4.87①綜合領域58.59±8.02 41.27± 5.45①②56.48±9.99 45.62±6.72①

本研究所用的穴位貼敷膏由黃芪、桂枝、白術、白芍、茯苓、郁金、丹參等中藥組成。方中黃芪為補氣之要藥，稟天春升少陽之氣，稟地和平之土味，氣味俱升，陽也。《神農本草經》提及“黃芪主養命以應天，無毒，多服、久服不傷人”，體現其治療慢性消耗性疾病安全可靠；另外，《黃帝內經》云：“正氣在內，邪不可干”，黃芪補養五臟之氣，使臟腑協調有序，發揮正常生理功能，提高機體抗邪能力，以除病疾。白術、茯苓、白芍合用乃真武湯之法，此用桂枝代附子，取“少火生氣”[7]之意，益氣溫陽利水；丹參味苦、微寒，歸心、肝經，最早記載于《神農本草經》，被列為上品之列，書中提及“主心腹邪氣，破散除瘕，止煩滿”，另有《本草綱目》曰：“丹參，活血，通心包絡”，且有“一味丹參功同四物”[8]之“丹參代替四物湯”之說，可知丹參是一味非常重要并常用的活血化瘀藥。郁金味辛苦、涼，歸心、肺、肝經，有行氣解郁、活血通絡、涼血清心之功，《本草匯言》提及：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也”和“治郁遏不能散”，可見其為順氣解郁之品。以上諸藥以黃芪為君，益氣為要，治心衰之根本；其他藥物共奏活血、利水、行氣之效，使痰飲自除，療心衰之標實。全方標本兼顧，用之可達陰平陽秘之效。

人體十二經脈能夠聯系內外，溝通全身，運行氣血，協調陰陽。古醫籍中有記載“內屬臟腑，外絡肢節，溝通表里，貫穿上下”。穴位貼敷療法是一種建立在中醫經絡學說基礎上的中醫外治法，通過將藥物貼敷于相關穴位孔竅，使藥力透過肌表，傳于經絡、臟腑，從而發揮藥物、經絡雙重治療作用，起到疏經通絡、平衡陰陽、治療疾病的效果。心俞穴為心之背俞穴，內應心臟，是心臟精氣轉輸、輸注之所，有調理氣血、養心安神、寧心定志之功，主治心經及循環系統疾病。膻中穴為心包經之募穴，同時亦是八會穴之氣會和任脈主要穴道之一，一身之氣匯聚之處，刺激此穴位可激發元氣運行。兩穴一前一后、一陰一陽、俞募相配，疏通經絡，理氣暢中，為治心之要穴。實驗及文獻研究提示，此二穴輔助治療慢性心力衰竭安全有效[7-10]。關元為肝、脾、腎三經與任脈交會穴，屬先天之本，是人體內元陰元陽相交之處，具有培腎固本、調氣回陽、理氣和血、通調沖任等作用。氣海為任脈的經穴，乃“生氣之源，聚氣之所”，主一身氣機，具有益氣固本、理氣回陽的功效。兩穴位配合，調理人體氣機升降，分利水濕，促進氣血運行及水液運化[11]。豐隆穴為足陽明胃經之絡穴，是臨床上公認的清化痰濁的要穴。“百病多因痰作祟”，痰濁作為臨床上常見的病理因素之一，被歷代醫家所重視。脾胃受納運化失調，水濕運化障礙，聚濕生痰，痰濁痹阻心脈，導致胸痹。心系疾病多因邪犯心包，擾亂心神或氣血陰陽虧虛，心神失養所致。豐隆穴可健脾和胃，祛濕化痰，補益氣血，調和陰陽，養心安神，故心系疾病多選取豐隆穴為干預穴位。既往研究發現通過刺激豐隆穴，可顯著降低高血壓患者的血壓及血脂水平，從而起到對心功能的保護作用[12，13]。血海為足太陰脾經要穴，該穴善治一切血證，具有調血氣、理血室、使血氣歸流、導血歸海之功效。實驗證實，針刺血海具有保護心血管、改善心功能等作用[14]。合谷穴為手陽明大腸經原穴，因本穴位于大指及次指交合處凹陷中，故名，具有通調氣血之功效。研究表明，刺激合谷穴，對血流速度等指標有顯著改善作用，具有一定的活血化瘀及保護缺血心肌組織的作用[15]。

本研究結果提示，相對于對照組，試驗組可進一步提高LVEF、6MWT水平，降低BNP水平，從而更好地改善患者的心功能；而對于LVEDD試驗組的療效并不優于對照組，這可能與干預時間相關，有待進一步研究。另外，在生活質量方面，試驗組在身體領域、情緒領域及綜合領域等維度評分的改善作用均優于對照組，其中綜合領域包括自我感受效能、負擔感評估等，提示在西醫常規治療的基礎上聯合中藥穴位貼敷，可以通過減輕軀體癥狀、改善情緒及降低因疾病所帶來的負擔感，從而提高患者的生活質量。

由此可見，在治療慢性心力衰竭時，在西醫常規治療的基礎上聯合中藥穴位貼敷，可進一步提高患者的心臟左室射血分數，降低心衰血清標記物，改善患者的心功能，提高患者的生活質量；這也再次證明了中醫藥在五診十綱、辨證論治的指導下對于慢性消耗性疾病的治療有著獨特的優勢。本研究可為中醫藥干預慢性心力衰竭提供依據，但因其樣本量較小，干預時間有限，尚需要大量客觀的臨床實踐與觀察工作等待我們進一步完成。