指推大腸經(jīng)結(jié)合腹部按摩治療腦卒中急性期實(shí)證便秘的臨床觀察

王志杰， 劉朝暉， 閆平慧， 楊敏， 吳群強(qiáng)

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046）

腦卒中后便秘是指患者在腦血管意外后出現(xiàn)的排便困難或排便障礙，該病是腦卒中后常見的并發(fā)癥[1]。據(jù)國外文獻(xiàn)[2-5]報道，腦卒中后便秘的發(fā)生率為30%～60%。國內(nèi)研究[6]顯示，臨床上有40%～65.38%的腦卒中急性期患者伴有便秘癥狀。腦卒中后便秘，不僅影響患者的生活質(zhì)量，用力排便還可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加重原發(fā)病，影響預(yù)后[3，7]。目前對腦卒中后便秘患者的治療臨床上多采用緩瀉劑或者其他通便藥物，雖然見效較快，但易導(dǎo)致腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，且長期使用還可使自主排便反射減弱，反而加重便秘[8]。另外，吞咽障礙是腦卒中患者急性期的常見并發(fā)癥[9]，此類便秘患者若采用口服藥物治療就顯得尤為不便，且有增加誤吸的風(fēng)險。因此尋找一種安全有效的治療方法顯得尤為重要。中醫(yī)推拿按摩作為治療便秘行之有效的手段已被證實(shí)[10]。我們采用指推大腸經(jīng)結(jié)合腹部按摩治療腦卒中急性期實(shí)證便秘取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 本研究選擇2017年6月～2018年5月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的腦卒中急性期實(shí)證便秘患者，共80例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中的診斷參照我國1996年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[11]中腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②便秘的診斷參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]中實(shí)證便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病在2周以內(nèi)且入院前1周排便正常；②患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀未再發(fā)展≥48 h；③患者及其家屬愿意接受治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合治療和評估者；②存在直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變者；③既往有慢性便秘病史者；④有嚴(yán)重的心、肺、腎臟及血液疾病者；⑤其他不適合本研究的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不服從本試驗(yàn)安排，自行服用通便藥物者；②自行退出或因出院、病情變化不能繼續(xù)治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)處理 2組患者均給予常規(guī)的健康宣傳教育。包括：①向患者及家屬講解預(yù)防便秘的重要性。②指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)飲食，適當(dāng)?shù)卦黾有迈r蔬菜、水果等富含粗纖維、潤腸通便食物的攝入。③為患者提供安靜舒適的排便環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時給予開塞露輔助排便。

1.6.2 對照組 采用腹部按摩治療[14]。操作：在晚餐前1 h內(nèi)進(jìn)行，按摩前囑患者排空膀胱，脫去過多衣物（無需暴露皮膚），松開腰帶，取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松；操作者立于患者右側(cè)，左手掌心向下置于患者腹部，右手掌心疊放于左手背上，大魚際和掌根著力，以臍為中心，掌心緊貼臍周，自右沿結(jié)腸解剖位置和降結(jié)腸走向順時針循環(huán)按摩，使腹部下陷約1 cm，動作由輕至重，緩慢柔和，以患者舒適為宜。按摩頻率約為5～10圈/min，20 min/次，1次/d，連續(xù)治療2周。

1.6.3 治療組 在對照組操作的基礎(chǔ)上配合指推大腸經(jīng)治療。操作：在腹部按摩之后進(jìn)行，患者取仰臥位，上肢自然伸直，肩關(guān)節(jié)外展約30°，暴露前臂皮膚；操作者坐于患者床旁，分別選取左、右兩側(cè)手陽明大腸經(jīng)陽溪穴至溫溜穴段，用拇指橈側(cè)面自溫溜穴推向陽溪穴，推拿之前，在需要操作的皮膚局部涂抹適量潤滑油，以免皮膚擦傷。推拿時要求用力均勻，力度適中，以患者感覺局部困脹且能忍受為宜。推拿頻率約為35～40推/min，10 min/側(cè)，共計20 min/次，1次/d，連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 Bristol大便性狀分型[15]Ⅰ型為分離的硬團(tuán)；Ⅱ型為團(tuán)塊狀；Ⅲ型為干裂的香腸狀；Ⅳ型為柔軟的香腸狀；Ⅴ型為軟的團(tuán)塊；Ⅵ型為泥漿狀；VII型為水樣便。其中Ⅳ型和Ⅴ型為正常，其余為異常。

1.7.2 排便困難程度積分[16]采用計分法評價排便的困難程度。無困難計0分；用力才能排出計1分；非常用力才能排出計2分；需按摩肛周，甚至用手摳等輔助方式排便計3分。

1.7.3 便秘癥狀及療效評估問卷[17]主要包括6項(xiàng)內(nèi)容：①排便困難；②糞便性狀；③排便時間；④下墜、不盡、脹感；⑤排便頻度；⑥腹脹。每項(xiàng)內(nèi)容評分均采用4級標(biāo)準(zhǔn)，分別計0～3分，得分越高代表該項(xiàng)內(nèi)容癥狀越重，6項(xiàng)內(nèi)容得分相加之和即為便秘癥狀總分。

1.7.4 不良反應(yīng) 觀察2組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]的療效評價標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：大便正常，其他癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干而排便間隔時間在72 h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失，且便秘癥狀及療效評估問卷積分減少≥2/3；有效：排便間隔時間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，便秘癥狀及療效評估問卷積分減少≥1/3，而＜2/3；無效：便秘及其他癥狀均無改善，或便秘癥狀及療效評估問卷積分減少＜1/3。

1.9 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組40例患者中，男性22例，女性18例；年齡35～75歲，平均（54.15 ± 16.28）歲；病程6～14 d，平均（10.04±3.47）d；腦梗塞23例，腦出血17例。對照組40例患者中，男性24例，女性16例；年齡37～74歲，平均（53.15±14.46）歲；病程7～14 d，平均（9.95±3.29）d；腦梗塞25例，腦出血15例。2組患者的性別、年齡、病程、卒中類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后Bristol大便性狀分型比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者Bristol大便性狀分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，2組患者Bristol大便性狀分型正常例數(shù)均較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后Bristol大便性狀分型比較Table 1 Comparison of Bristol stool traits in the two groups before and after treatment n（p/%）

2.3 2組患者排便困難程度積分、便秘癥狀及療效評估問卷積分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者排便困難程度積分、便秘癥狀及療效評估問卷積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，2組患者排便困難程度積分、便秘癥狀及療效評估問卷積分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后主癥積分比較Table 2 Comparison of main symptom scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后主癥積分比較Table 2 Comparison of main symptom scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后5.26± 2.79①②7.13±3.12①組別N治療組對照組40 40排便困難程度積分治療前2.32±0.43 2.29±0.38治療后0.98± 0.67①②1.35±0.49①便秘癥狀及療效評估問卷積分治療前10.89±3.69 11.27±3.47

2.4 2組患者臨床療效比較 表3結(jié)果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為80.0%，對照組為62.5%，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng)觀察 2組患者在治療過程中及治療結(jié)束后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、暈厥、血壓明顯升高、心率明顯加快、按摩部位皮膚破損、腹瀉等不良反應(yīng)。

3 討論

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy of the two groups after treatment n（p/%）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)的急性損傷往往影響植物神經(jīng)功能，導(dǎo)致胃腸蠕動失常，腸內(nèi)容物積留[18]。由于腦卒中后患者長期臥床，排便姿勢改變導(dǎo)致排便反射紊亂，過多的水分吸收使糞便變得干硬，不易排出[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中多因陽氣亢逆所致，急性期患者多陽火亢盛、胃腸積熱[20]，導(dǎo)致陽明熱盛，無水行舟，腸失傳導(dǎo)，糟粕滯留；同時腦卒中后患者易產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情志，使氣機(jī)郁滯，通降失職，糟粕內(nèi)停。因此，腦卒中急性期便秘病位在大腸，主要病機(jī)為腸道積熱、腑氣不通、傳導(dǎo)失司，故治療應(yīng)以清熱、通腑、導(dǎo)滯為法。

根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》記載：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……循臂上廉……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸。”可知，手陽明大腸經(jīng)循行于上肢外側(cè)的前緣，絡(luò)肺屬大腸。由于經(jīng)脈和經(jīng)穴可以治療本經(jīng)所屬臟腑疾病，因此手陽明大腸經(jīng)的經(jīng)脈和腧穴可以治療病位在大腸的病證。有文獻(xiàn)記載，古代醫(yī)家在論述針灸治療時，往往只選取有關(guān)經(jīng)脈而不列舉具體穴名，即所謂“定經(jīng)不定穴”，如《靈樞·雜病》記載：“齒痛，不惡清飲，取足陽明；惡清飲，取手陽明”；后世醫(yī)家亦有“寧失其穴，勿失其經(jīng)”之說，可見經(jīng)脈本身對疾病治療的重要性。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說“標(biāo)本根結(jié)”理論，位于肘、膝關(guān)節(jié)以下的經(jīng)脈和腧穴可以治療遠(yuǎn)隔臟腑的疾病，因此指推大腸經(jīng)肘關(guān)節(jié)以下的溫溜穴至陽溪穴段，不僅可以治療手陽明經(jīng)遠(yuǎn)隔臟腑大腸的疾病，而且方便操作。同時針灸學(xué)“迎隨補(bǔ)瀉”理論認(rèn)為，逆著經(jīng)脈循行的方向針刺（推拿）為“迎”、為“瀉”；順著經(jīng)脈循行方向針刺（推拿）為“隨”、為“補(bǔ)”，即《靈樞·九針十二原》曰：“往者為逆，來者為順……逆而奪之，惡得無虛；追而濟(jì)之，惡得無實(shí)。”故本研究采用由溫溜穴推向陽溪穴，即逆著大腸經(jīng)循行的方向推，以瀉大腸邪熱，通大腸腑氣，而利于大腸糟粕排出。

按摩屬于中醫(yī)物理療法，腹部按摩是通過手掌的直接作用力促進(jìn)胃腸管腔發(fā)生形態(tài)改變和運(yùn)動，促使胃腸蠕動加快加強(qiáng)，從而加快胃腸內(nèi)容物的運(yùn)動排泄過程；同時，腹部按摩還可以通過神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的反射傳導(dǎo)作用，間接增強(qiáng)胃腸的蠕動和消化功能，進(jìn)而緩解患者的便秘癥狀[15]。從生理學(xué)的角度看，輕微、緩和、連續(xù)的局部刺激有興奮周圍神經(jīng)和抑制中樞神經(jīng)的作用；當(dāng)中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)時，副交感神經(jīng)處于優(yōu)勢，腸道蠕動增加，肛門內(nèi)括約肌松弛，有助于排便[21]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，2組患者的便秘癥狀較治療前均有所改善（P＜0.05），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示，在腹部按摩的基礎(chǔ)上配合指推大腸經(jīng)治療能進(jìn)一步改善腦卒中急性期實(shí)證便秘患者的臨床癥狀，且兩種治療方法均操作簡便、無痛無創(chuàng)、無明顯不良反應(yīng)，在臨床實(shí)踐中可以結(jié)合使用，以提高療效。