針刺運(yùn)動(dòng)療法治療小兒炎癥性斜頸的臨床研究

周捷， 李明， 龔東方

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.佛山市中醫(yī)院推拿科，廣東佛山 528000）

炎癥性斜頸，又稱Grisel綜合征，本病是由咽喉部的感染性炎癥病灶波及頸椎使韌帶等組織松弛而引致的斜頸[1]，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于經(jīng)筋病的范疇。該病多發(fā)于小兒，偶見于成年人，無(wú)性別差異，75%～80%的患者年齡不足13歲[2]。炎癥性斜頸表現(xiàn)為頸部肌肉疼痛，活動(dòng)受限，頭部歪向健側(cè)。本病為臨床常見病，疼痛較甚，為患兒的生活和學(xué)習(xí)帶來諸多不便。在傳統(tǒng)治療中多使用手法治療，但臨床中發(fā)現(xiàn)該方法作用于局部，疼痛較甚，常引起患兒抗拒，難以配合治療。針刺運(yùn)動(dòng)療法包括針刺和運(yùn)動(dòng)兩個(gè)治療因素，即在針刺的同時(shí)或在針刺之后或在針刺之前運(yùn)動(dòng)患部，以達(dá)到治療的目的。針刺運(yùn)動(dòng)療法使用遠(yuǎn)端取穴，不作用于局部，治療產(chǎn)生的不適感較輕，患兒易于配合，還具有取穴少，操作方法簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。本研究探討針刺運(yùn)動(dòng)療法和手法治療對(duì)小兒炎癥性斜頸的臨床療效，并對(duì)比兩種方法在治療過程中產(chǎn)生的疼痛程度，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

本研究病例均為2017年1月至2018年3月在佛山市中醫(yī)院就診的炎癥性斜頸患兒，共85例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為治療組44例，對(duì)照組41例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用骨科學(xué)》[1]關(guān)于“炎癥性斜頸”及《臨床骨傷科學(xué)》[3]關(guān)于“自發(fā)性寰樞椎脫位”的診斷擬定：（1）病史：發(fā)病時(shí)伴有上呼吸道感染癥狀，可見咽充血或扁桃體腫大，或有反復(fù)咽喉炎癥、扁桃體炎病史，且無(wú)明顯外傷史；（2）癥狀：頸部疼痛（WBFPS≥4分），頭部歪向健側(cè)，伴頸部活動(dòng)受限；（3）X線片（頸椎正側(cè)位及張口位）見：寰齒間隙不對(duì)稱或頸椎椎體無(wú)異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患兒年齡3～10歲；（2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究知情理解并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）先天性肌性斜頸、痙攣性斜頸、骨性斜頸、外傷性寰樞椎脫位等；（2）伴隨神經(jīng)學(xué)陽(yáng)性體征者；（3）推拿或針刺操作局部有皮損者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用針刺運(yùn)動(dòng)療法治療。患兒取坐位，取健側(cè)合谷穴（在手背，第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處），采用規(guī)格為0.25 mm×25 mm管針（生產(chǎn)廠家：蘇州針灸用品有限公司；批次代碼：170601C）垂直快速進(jìn)針。根據(jù)患兒的年齡、體型不同，進(jìn)針深度為0.3～0.5寸不等。進(jìn)針后輕柔地施以捻轉(zhuǎn)手法，強(qiáng)度以患兒耐受為度，促使局部產(chǎn)生酸麻脹等得氣感。得氣后由家長(zhǎng)引導(dǎo)或囑患兒自行行頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)的緩慢運(yùn)動(dòng)。逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍，尤其加強(qiáng)患側(cè)的活動(dòng)。留針20 min。每5 min行1次手法。每日1次，治療3次，如期間患兒治愈則結(jié)束治療。治療結(jié)束后評(píng)估療效。

1.5.2 對(duì)照組 采用手法復(fù)位治療。患兒取坐位，先放松局部肌肉，約15 min：使用撥法、揉法、拿法等手法作用于雙側(cè)頸肩部肌肉，尤其加強(qiáng)患側(cè)肌肉的松解，并著重點(diǎn)按風(fēng)池、肩中俞、肩井，每穴3～5次。后囑患兒頭頸放松，雙手協(xié)調(diào)將患兒頭部向上方持續(xù)牽引5 s，并重復(fù)3次。最后使用頸部旋轉(zhuǎn)扳法進(jìn)行復(fù)位。每日1次，治療3次，如期間患兒治愈則結(jié)束治療。治療結(jié)束后評(píng)估療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頸部活動(dòng)度[4]患兒的頸部活動(dòng)度使用頸椎的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM）進(jìn)行測(cè)量。于治療前及每次治療后，使用通用測(cè)角器對(duì)患兒進(jìn)行頸部主動(dòng)前屈、后伸、（患側(cè)）側(cè)屈、（患側(cè)）旋轉(zhuǎn)角度的測(cè)量。正常活動(dòng)范圍：前屈0°～60°，后伸0°～50°，側(cè)屈0°～ 50°，旋轉(zhuǎn)0°～ 70°。

1.6.2 疼痛程度 患兒的疼痛程度采用Wong Baker面部表情疼痛量表評(píng)分法（WBFPS）[5]和改良面部表情評(píng)分法（FLACC評(píng)分法）[6]。其中，治療前后的頸部疼痛程度使用WBFPS評(píng)分。WBFPS中包括從笑到哭泣的6張程度不同的臉譜，分別記0、2、4、6、8、10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。由試驗(yàn)者向患兒解釋后，患兒自主選擇最能表達(dá)其感受的臉譜，治療前及每次治療后進(jìn)行療效評(píng)估。治療過程中的疼痛程度則使用FLACC評(píng)分量表評(píng)價(jià)。FLACC是一種行為學(xué)評(píng)估，由試驗(yàn)者根據(jù)患兒首次治療過程中的行為，從面部表情、腿、活動(dòng)、哭鬧及可安慰度5個(gè)角度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估患兒的不適程度：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～9分為重度疼痛，10分為劇痛。該評(píng)分用于評(píng)價(jià)治療方法給患兒帶來的疼痛不適感。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：頸部無(wú)歪斜，活動(dòng)自如，局部無(wú)明顯疼痛；有效：頸項(xiàng)歪斜好轉(zhuǎn)，局部疼痛減輕；未愈：頸項(xiàng)仍歪斜，活動(dòng)受限及疼痛無(wú)改善。總有效率（%）=[（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基線資料比較

治療組44例患兒中，男18例，女26例；年齡最小者3歲2個(gè)月，最大者9歲10個(gè)月，平均年齡（6.21±1.67）歲；病程2 h～14 d，平均病程（2.45±2.89）d。對(duì)照組41例患兒中，男25例，女16例；年齡最小者3歲，最大者9歲10個(gè)月，平均年齡（6.29±1.86）歲；病程3 h～10 d，平均病程（2.20±2.47）d。2組患兒的性別、年齡、病程等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：經(jīng)過治療后，治療組總有效率為95.45%，對(duì)照組為97.56%，治療組與對(duì)照組療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患兒臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2組患兒治療前后各角度活動(dòng)度比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患兒各角度活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，2組患兒前屈、后伸、側(cè)屈、側(cè)旋角度均有明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 2組患兒治療前后疼痛程度比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患兒WBFPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒WBFPS評(píng)分均明顯降低，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前后頸部各角度活動(dòng)度比較Table 2Comparisons of cervical range of motion in the two groups before and after treatment[±s，φ/（°）]

表2 2組患者治療前后頸部各角度活動(dòng)度比較Table 2Comparisons of cervical range of motion in the two groups before and after treatment[±s，φ/（°）]

①P＜0.01，與同組治療前比較

組別治療組對(duì)照組治療后61.48±13.70①62.48±18.16①N 44 41前屈治療前33.07±8.01 32.56±9.88治療后55.80±12.10①55.98±8.08①后伸治療前12.93±8.51 16.14±6.55治療后45.00±11.36①45.24±10.78①側(cè)屈治療前15.91±8.15 13.68±8.58治療后48.86±15.36①46.83±8.57①旋轉(zhuǎn)治療前18.98±8.60 20.12±11.81

表3 2組患兒治療前后WBFPS評(píng)分比較Table 3 Comparison of WBFPS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2組患兒治療前后WBFPS評(píng)分比較Table 3 Comparison of WBFPS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與同組治療前比較

組別治療組對(duì)照組治療后0.95±1.60①0.80±1.35①N 44 41治療前6.30±1.25 6.12±1.27

2.5 2組患兒FLACC評(píng)分比較

表4結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，治療組FLACC評(píng)分分值較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組患兒治療過程中FLACC評(píng)分比較Table 4 Comparison of FLACC scores during treatment in the two groups （±s，s/分）

表4 2組患兒治療過程中FLACC評(píng)分比較Table 4 Comparison of FLACC scores during treatment in the two groups （±s，s/分）

①P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組N 44 41 FLACC評(píng)分3.98±1.00①7.34±0.94 t值15.967 P值0.00

3 討論

炎癥性斜頸亦有“非創(chuàng)傷性寰樞椎半脫位”、“自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)脫位”、“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定”、“寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位”等命名。本病的具體機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為是患者發(fā)生上呼吸道感染后，咽后壁的炎癥性滲出液由血源性途徑向寰樞關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，其炎癥性介質(zhì)引起滑膜充血，使韌帶出現(xiàn)炎性水腫，從而導(dǎo)致韌帶的延展和松弛[2]。本病好發(fā)于小兒，因小兒寰樞關(guān)節(jié)發(fā)育尚不完善，關(guān)節(jié)韌帶較為松弛，頸部肌肉力量薄弱，且頭身比例大，不能較好地維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定而致。而寰樞關(guān)節(jié)是人體最活躍的關(guān)節(jié)，由于沒有椎間盤結(jié)構(gòu)，寰樞關(guān)節(jié)僅由橫韌帶和翼狀韌帶維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，一旦韌帶受到炎癥影響，關(guān)節(jié)周圍的組織出現(xiàn)水腫和充血，極易引起翼狀韌帶及橫韌帶松弛，造成寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而引起頸部肌肉防御性痙攣[7]。本病的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡亦向低齡轉(zhuǎn)移，可能與電子產(chǎn)品日漸向低齡化普及有關(guān)，但目前的文獻(xiàn)報(bào)道中暫無(wú)本病流行病學(xué)的相關(guān)研究資料。

本病診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，一般采用癥狀、體征與影像學(xué)結(jié)果相結(jié)合的方法進(jìn)行判斷。影像診斷常采用X線檢查。CT及MRI雖可更好地診斷，卻因價(jià)格較昂貴未能作為常規(guī)檢查。然而炎癥性斜頸是一個(gè)漸進(jìn)的發(fā)病過程，Kraft和Tschopp[8]提出在初始有斜頸癥狀的同時(shí)可無(wú)寰樞關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)改變。這導(dǎo)致本病易漏診，造成疾病進(jìn)展。在臨床上，小兒的炎癥性斜頸還易與小兒肌性斜頸相混淆，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別：小兒肌性斜頸是由于患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮導(dǎo)致，故頭部歪向患側(cè)，下頦旋向?qū)?cè)。而炎癥性斜頸則是由健側(cè)胸鎖乳突肌攣縮以糾正畸形，故頭部歪向健側(cè)。從癥狀及體征可以區(qū)分二者。

炎癥性斜頸在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于經(jīng)筋病的范疇，《靈樞·經(jīng)筋》云：“手陽(yáng)明之筋……其直者從肩髃上頸……其病當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉，頸不可左右視”。本病病機(jī)為邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表失和，氣機(jī)不暢以至氣血停滯，經(jīng)筋不通，故見頸項(xiàng)拘急疼痛。患者于發(fā)病初期就診，病尚在表淺，雖經(jīng)氣不暢脈絡(luò)不通，但血瘀初步形成，治療效果較好。

本病一般首選保守治療，如治療失敗則根據(jù)具體情況選擇手術(shù)治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在保守治療的基礎(chǔ)上一般采用抗生素消除咽部感染，配合頜枕帶牽引、頸圍制動(dòng)，療效尚可，但兒童過多使用抗生素，易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)、增大耐藥風(fēng)險(xiǎn)[9]，且牽引制動(dòng)的治療周期長(zhǎng)，一般需要1～4周；如3周仍未能復(fù)位，會(huì)引起局部韌帶慢性改變，導(dǎo)致較高的畸形及復(fù)發(fā)的可能；中醫(yī)療法則以手法治療為本病的基礎(chǔ)治療方法[10]，相比之下手法復(fù)位可直接糾正關(guān)節(jié)關(guān)系，見效迅速。研究表明[11]，手法整復(fù)比枕頜牽引能更好地改善基底動(dòng)脈血流量和調(diào)整齒狀突的偏移，恢復(fù)或接近正常解剖關(guān)系。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，疾病本身疼痛較甚，而手法治療作用于局部，治療過程更加疼痛，常造成患兒的抗拒，難以配合治療。本研究中FLACC分值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明使用針刺運(yùn)動(dòng)療法遠(yuǎn)端取穴，可避免手法局部治療所造成的疼痛不適感，更易于患兒接受。

針刺運(yùn)動(dòng)療法，又稱互動(dòng)式針法，是以針刺遠(yuǎn)端穴位得氣的同時(shí)要求患者主動(dòng)活動(dòng)患處的一種療法。研究[12-15]顯示，針刺運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于治療各種經(jīng)筋病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。《靈樞·九針十二原》云：“刺之要，氣至而有效。”針刺后使用捻轉(zhuǎn)法促使患兒得氣，使得氣至病所，調(diào)動(dòng)機(jī)體自我調(diào)節(jié)的能力。但值得注意的是，為防止患兒哭鬧影響后續(xù)治療，手法應(yīng)輕柔，捻轉(zhuǎn)至有針感即可，切不可追求強(qiáng)烈的得氣感。得氣后要求患兒主動(dòng)（或在家長(zhǎng)引導(dǎo)下）行頸部活動(dòng)，尤其是加強(qiáng)向患側(cè)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。該操作可引導(dǎo)患兒“守神”，引導(dǎo)自身經(jīng)氣趨向患處，有助于進(jìn)一步加強(qiáng)局部經(jīng)絡(luò)的疏通，起到行氣活血，通絡(luò)止痛的效果[16]，從而解除局部筋膜、肌肉組織的痙攣、粘連、攣縮狀態(tài)，減輕關(guān)節(jié)之間的壓力和張力，改善循環(huán)，使寰樞椎復(fù)位。小兒生機(jī)蓬勃，具有臟器清靈，經(jīng)氣旺盛的特點(diǎn)[17]，對(duì)針刺的反應(yīng)也較成人更加靈敏。合谷穴具有鎮(zhèn)靜止痛，通經(jīng)活絡(luò)，清熱解表的作用。《針灸大成》云：“合谷主治破傷風(fēng)，痹痛筋急針止痛”。選用合谷穴，一方面是因?yàn)楹瞎葹榇竽c經(jīng)之原穴，肺與大腸相表里，而原穴能與三焦原氣通達(dá)，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能從而維護(hù)正氣、抵御外邪，故合谷可治療由外感邪熱或肺胃郁熱上壅而引起的咽喉不適，解決炎癥性斜頸的誘發(fā)因素；另外，陽(yáng)明經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，而原穴為臟腑原氣留止之穴，針刺作為陽(yáng)明經(jīng)原穴的合谷可以起到行氣活血，緩急止痛之功效。

綜上所述，使用手法治療和針刺運(yùn)動(dòng)療法治療小兒炎癥性斜頸均可取得較好的療效。且相對(duì)于手法治療，針刺運(yùn)動(dòng)療法不作用于局部，治療過程中的疼痛較手法治療輕，可避免患兒因疼痛而抗拒治療。本療法還具有方法簡(jiǎn)便，取穴少，見效快的特點(diǎn)，可操作性強(qiáng)，值得臨床借鑒。