1例肥胖的心力衰竭患者合并多個疾病的壓瘡護理體會

孫紋紋

【摘 要】 在臨床上，壓瘡多發生于癱瘓臥床的患者。而心力衰竭患者往往需要長期臥床休息，嚴重時需采取強迫體位，如癥狀得不到緩解、強迫時間過長容易形成壓瘡。一旦出現壓瘡會給患者增加痛苦，加重原發病性情惡化，嚴重時會造成感染而引起膿毒敗血癥危及患者生命[1]。因此，應及時采用合理有效的預防及護理措施，減少壓瘡的發生率。

【關鍵詞】 壓力傷;肥胖;腦梗死;高齡;護理

【中圖分類號】R181.3+2【文獻標志碼】B【文章編號】1005-0019（2019）09-156-01

1 病例介紹

患者女，58歲，身高152cm，體重82kg，BMI指數為35.5，因憋喘3天，加重2小時，于2018年5月18日入住急診ICU，入院診斷為：心力衰竭、肺部感染、電解質紊亂、高血壓病、腦梗死后遺癥。入院后胸部CT：支氣管炎征象，心影增大，心臟冠脈鈣化灶。D-二聚體測定 0.63 mg/L FEU 偏高;血紅蛋白 118 g/L ， 血小板 143 10^9/L ， 中性粒細胞百分比 66.30 % ， 中性粒細胞計數 4.56 10^9/L ， C反應蛋白 6.69 mg/L，心電圖：竇性心律、中度ST段壓低。血氣分析：PH：7.48、PCO2：41mmHg、PO2：79mmHg、Na+：138mmol/l、K+：3.0mmol/l、Ca++：1.10mmol/l、Glu：7.1mmol/l、Lac：1.7mmol/l、Hct：39%、HCO3-：30.5mmol/l、TCO2：31.8mmol/l、BE（B）：6.4mmol/l、SPO2：96%。NT-proBNP：7100ng/L。病情反復，給予鼻飼管置管、升壓、抗感染藥物治療，病情平穩后轉入心內科，轉入時神志恍惚，憋喘貌，大小便失禁，雙下肢凹陷性水腫，肌力1級，骶尾部皮膚發紅，按壓褪色慢。5月22日至5月28日，患者反復發熱，體溫在38.1-39.5之間，經營養、抗感染治療后患者病情穩定。

2 壓力傷

2.1 壓力傷預防：成年患者使用《住院患者壓瘡風險因素評估表（Braden評估量表）》進行評估，對壓瘡高危人群具有較好的預測效果，且簡便、易行。評估內容包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養及摩擦力和剪切力6個部分?？偡种捣秶鸀?-23分，分值越低，提示發生壓瘡的危險性越高。其中強迫體位患者自動列入高風險患者。15-18分為低危;13-14分為中危;10-12分為高危;≤9分為極高危。

2.1.1 壓瘡評估：①紅斑：受壓部位發紅產生紅斑壓之有無褪色②疼痛：觀察患者疼痛情況③皮溫：感受骨隆突處皮膚溫度是否發熱④硬度：觀察皮膚是否有硬結判斷受壓程度⑤顏色：觀察皮膚顏色⑥皮膚破損：觀察皮膚皮損情況

2.1.2 觀察病人壓力性損傷發生情況： 2016年4月美國壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）對壓力性損傷分期進行了重新界定。1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現可能不同;指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷[2]。

2.1.3 壓力傷危險因素分析

誘發因素 ①自身疾?。籂I養不良、貧血、低蛋白血癥、肝病及糖尿病等;②體重： BMI指數為35.5，局部壓力增高，組織代謝耗氧量增加，蛋白質合成受到抑制，易誘發壓力性損傷;③年齡：年齡越大的病人自身組織代謝越慢，加上皮膚松弛，干燥，彈性差，在壓力、摩擦力及剪切力作用下容易損傷;④發熱：大量出汗，造成皮膚潮濕;同時發熱使皮膚的表面溫度升高，導致組織的耐受性降低。

3 護理干預措施

3.1 全身綜合治療與護理

3.1.1 基礎護理。房間內減少人員流動，地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭，保持空氣的清新。病人勤翻身，每1h翻身1次，避免瘡面與床面接觸而繼續受壓。

3.1.2 營養支持。請營養科會診，采取胃腸外營養治療，保持蛋白質、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給。

3.1.3 局部皮膚防止受壓。心力衰竭長期臥床的患者應該每1-2h更換一次體位，在骨隆突處放置支撐物，以減少局部受壓，并使用氣墊床，通過氣墊床的充分放氣，利用壓點移動的原理使患者身體各處受壓均勻。對被迫端坐臥位的患者而言，每20-30min移動一次受壓部位，可以通過使患者在前傾、側斜等達到目的。

3.1.4 減少摩擦力和剪力。心力衰竭患者心功能差，末梢循環差，每次翻身均應檢查受壓的骨突部，以便及時了解皮膚情況，發現問題及時處理。在給病人翻身的過程中，不能采用拖、拉、拽等，對于肥胖患者必須保證足夠的護理人員（至少2名）及家屬的參與，采取正確的翻身方法。應避免臥床患者頭部長時間抬起超過 30度，以免骶尾部、足跟部承受過大壓力和剪力。

3.1.5 防止潮濕。高熱、大小便失禁、多汗是壓力性損傷的易發人群。治療大、小便失禁，給予留置尿管并采用OB內酯棉防止大便對皮膚的浸潤，勤換床單并使用吸水的襯墊，盡量保持局部皮膚平整干燥?；颊甙l熱，大量出汗，骶尾部皮膚因肥胖散熱慢，局部皮溫高，采取給予自制紗布墊隔開。

3.2 局部治療與護理。

3.2.1 物理治療：氧氣吹氣療法，抑制厭氧菌，提高組織中氧含量，每日 2 次，每次 30min，利于散熱。

3.2.2 體溫穩定后，給予使用泡沫敷料，粘貼在發紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。

3.3 健康教育

對患者及家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，得到患者及家屬的理解和配合，并教會家屬一些有關壓瘡的預防護理措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護理，自覺配合醫護治療，盡早從疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來，以促進機體免疫機制的恢復。

4 討論

2016年NPUAP對壓瘡的概念進行了重新定義，將壓瘡改為壓力性損傷，認為其是發生在皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療或其他醫療設備有關的損傷。表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環境、營養、灌注、合并癥和軟組織條件的影響[3]。一般情況下皮膚可耐受5 h以上的缺血狀況，但如果局部壓力達69.75 mmHg（1 mmHg=0. 133 kPa），持續受壓大于2 h可能導致不可逆性的皮膚損害[4]。剪切力是壓力和摩擦力的疊加，如果剪切力持續30 min以上，就可能造成局部組織損害。在實施護理干預過程中，加深了心內科護士對壓力性損傷形成因素的理解，提高了護士的綜合素質及專業技能，為以后護理伴各種并發癥的患者積累了經驗。

參考文獻

[1] 張秋麗，張瑩.壓瘡的護理及治療[J].現代護理，2010，7（8）：93-94.

[2] 鄧欣，呂娟，陳佳麗，等. 2016年最新壓力性損傷指南解讀[J].華西醫學，2016，31（9）：1496 1498.

[3] 杜秀蘭.對進行婦科腹腔鏡截石位手術的患者實施循證護理的效果研究[J].當代醫藥論叢，2016，14（3）： 57 58.

[4] 孫晶晶，張殉，張艷.手術中發生壓力性損傷的相關因素及預防措施[J].中國誤診學雜志，2011，11（8）：1819-1820.