后踝不同治療方法對三踝骨折治療效果的影響分析

董向輝，漆成軍，李彩軍

（1.渭源縣人民醫院，甘肅渭源 748200；2.渭源縣中西醫結合醫院，甘肅渭源 748201）

三踝骨折屬于內關節骨折，主要是指后踝、外踝、內踝同時發生骨折，臨床上主要采用手術對踝關節骨折患者進行治療[1]。對此，將該院2012年12月—2018年12月收治的46例三踝骨折患者作為研究對象，分別采用常規治療與內固定治療的方式進行手術治療,對患者治療效果和手術相關指標進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來該院就診的46例三踝骨折患者作為研究對象，按照患者入院的時間先后順序，將其分為治療組和參照組。治療組（n=23例）患者年齡20～71歲、平均年齡（45.5±9.4）歲；其中男性患者12例、女性患者11例。參照組（n=23例）患者年齡22～70歲、平均年齡（46±9.8）歲；其中男性患者 13 例、女性患者 10 例；經過X射線檢查都確診為閉合性踝關節骨折。通過對比一般資料顯示，實驗組患者和參照組患者之間的差異無統計學意義（P＞0.05），可以比較。

1.2 方法

參照組患者的內踝和外踝采用切開復位內固定的方式，與治療組方式相同，后踝骨折在直視下復位后使用石膏進行輔助固定。首先對患者進行麻醉，然后對患者的內、外踝進行復位內固定，在手術結束之后使用石膏將踝關節進行輔助外固定，持續固定時間為1～2周，待患肢消腫后，將石膏進行更換，固定時間持續6周。在此期間要引導患者加強腳趾活動，進而促進血液循環，降低血栓發生率。

治療組患者給予不同的內固定方式進行治療。主要內容為：首先要根據患者的實際情況來采用不同的內固定方式，較大的骨折塊采用空心釘內固定，較小的骨折塊采用克氏針張力帶原理進行固定?；颊呷「┡P位，然后進行麻醉，采用充氣止血帶進行手術，止血帶要保持手術視野內無血。對患處進行消毒，取一弧形切口，切口中心要處于內踝關節的踝尖位置，根據踝關節的方向植入2枚空心釘對其進行固定，或采用克氏針和鋼絲進行固定。在確認止血后，對患者的外側切口放置負壓引流管進行引流。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者治療有效率，分為顯效（患者經過治療后骨折愈合）、有效（患者治療后骨折愈合相對較慢）、無效（患者經過治療后骨折未愈合），總有效率=顯效+有效。（2）觀察兩組患者的手術相關指標，包括手術出血量、術后引流量。

1.4 統計方法

該次進行研究的數據使用SPSS 18.0統計學軟件，對相關數據進行處理和分析，計數資料用[n(%)] 表示，用 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

參照組患者的治療有效率為69.57%明顯低于治療組的總有效率95.65%，差異有統計學意義 （P＜0.05）。如表1所示。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術相關指標比較

治療組患者的手術出血量、術后引流量相比較與參照組患者來說具有顯著的優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。 如表 2 所示。

表2 兩組患者手術相關指標比較[（±s），mL]

表2 兩組患者手術相關指標比較[（±s），mL]

組別 手術出血量 術后引流量治療組（n=23）參照組（n=23）t值P值39.54±3.69 72.12±3.64 30.14 0.00 4.11±0.21 6.54±0.36 27.96 0.00

3 討論

踝關節骨折是常見的關節內骨折，約占全身骨折3.92%，近年來，國內外許多學者對踝關節骨折做了大量臨床研究，也報道了很多不同的治療思路與方法，療效亦不盡相同，但總體治療原則是一致的，即最大程度的恢復踝關節的正常解剖關系并固定，維持解剖位置愈合，以減少后期并發癥。踝關節承載人身體的所有重力，一旦出現骨折會對患者的身體以及生活帶來很大的影響，踝關節骨折的治療要求比較高、難度也相對大，尤其是踝關節和踝穴復位的問題，是進行治療后踝骨折最關鍵的問題。如果采用的治療方式不恰當，就會對患者整體的治療效果和后期的恢復造成很多不利的影響，甚至會引起創傷性的關節炎。因此，根據患者的實際情況來選擇正確的治療方式是非常重要的。當前臨床上保守治療大都使用手法復位使踝關節進行復位，然后使用石膏或支具對其進行外固定，就目前來說，臨床上主要采用的復位方式就是通過傳統的中醫手法復位，進而使用石膏進行有效的固定，保守治療缺點包括：（1）腫脹消退后，外固定松動，骨折有可能移位；（2）畸形愈合較多、后期可能出現骨性關節炎；（3）制動時間過長，導致關節功能障礙；（4）外固定壓迫，局部造成皮膚潰瘍。保守治療醫患要求包括：（1）醫生要具備手法復位技術，花時間嚴密隨訪，出現移位能及時調整；（2）患者依從性要好，嚴格按時間節點復診，能夠接受骨折輕度畸形愈合，能夠接受保守治療失敗后，改手術復位內固定。我們在臨床中可保守治療后踝骨折適應證包括：（1）經CT證實沒有移位的后踝骨折;（2）不穩定的骨折，手法復位后，CT證實骨折移位＜0.5 mm；（3）患者全身或局部條件不允許手術。靜息狀態下身體重量80%～90%經脛骨傳遞至距骨關節面，小腿肌肉收縮+身體重量，距骨關節面承受約3倍左右身體重量，而在跑步狀態下距骨關節面承受約7倍身體重量。當踝關節骨折復位不良時，可導致距骨關節面負重不均，出現應力集中，最終軟骨退變，出現骨性關節炎[2]。因此，踝關節骨折手法復位，保守治療后應嚴密觀察，出現骨折移位應及時調整或手術內固定。

骨折塊波及關節面1/4～1/3，這是后踝骨折的傳統手術適應證。近年來，后踝骨折的手術適應證有拓寬的趨勢，有些學者認為以下情況也應考慮手術[3]，包括：（1）關節而錯位＞2 mm；（2）伴有下脛腓聯合損傷；（3）脛距關節半脫位。例如，基于踝關節生物力學研究，Miller等提出即使后踝骨折塊較小，只要影響了下脛腓聯合穩定性，就需要考慮手術。而后外側切口顯露后踝骨折塊時，可以直視下探查下脛腓聯合后部纖維束，骨塊的解剖復位有利于恢復下脛腓聯合的穩定性。在實際的治療當中，要根據患者的實際情況來選擇正確的治療方式。治療方式的不同患者的恢復效果也有很大的差異[4]。該文研究表明：治療組的總有效率95.65%顯著高于參照組患者的治療有效率69.57%，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者的手術出血量、術后引流量相比較與參照組患者來說具有顯著的優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。主要是因為通過患者進行內固定治療，可以使治療效果更好，可以使患者進行簡單的早期康復訓練，進而促使患者能夠盡快康復。

骨折塊的固定，經歷了幾個階段。早期文獻報道在腓骨骨折復位固定后，由于后踝和腓骨間存在以間接復位后踝骨塊，然后在踝關節前方經皮由前向后采用螺釘對后踝骨塊進行同定。而近年來更多采用的是骨折直接復位固定，后踝骨折在AO分類中屬于B型骨折，鋼板固定的強度超過螺釘固定，生物力學檢測也證實鋼板固定后踝關節穩定性更可靠。Connor等[5]進行臨床手術治療的回顧性分析，遠期隨訪發現后踝采用鋼板固定的患者療效優于踝關節從前向后的螺釘固定療效。金丹等使用有限元法比較分析了幾種常見固定治療的生物力學穩定性，研究結果提示：相比于螺釘和1/4管型鋼板，3孔T型鋼板固定后踝骨折模型的穩定性指標更好，三分之一管型鋼板和3孔T型鋼板比螺釘能更好地防止骨折塊向上移位。為了解后踝骨折的治療現狀，Gardner等[6]對美國足踝外科協會和創傷協會的成員進行問卷調查，401位?？漆t生完成并返回調查問卷，顯示72%的經過創傷專科訓練的醫生選擇切開復位內固定，53%的足踝專科醫生選擇切開手術，而無特殊訓練的醫生中僅僅39%的選擇切開手術。盡管選擇切開手術的創傷專科醫生很多，但其中也只有56%的醫生首選后外側入路下的鋼板固定技術。

綜上所述，對于三踝骨骨折的后踝部分來說，手術治療和保守治療的遠期療效還需要更深入對比分析，確保骨折在解剖位置愈合是關鍵。筆者使用內固定治療后踝骨折較保守治療效果更好，可以使患者實現早期的康復鍛煉，縮短了康復時間，值得推廣應用。