TI-RADS 對甲狀腺良惡性結節的診斷效能及一致性分析

陳正雷，羅 平，王全江，張煜華，何永輝

（鄭州市第三人民醫院，河南 鄭州 450000）

甲狀腺結節是臨床常見的疾病之一，可能與高碘飲食、X 射線照射、性激素、遺傳等多種因素有關。隨著超聲技術的發展，甲狀腺結節的檢出率逐漸增加，甲狀腺癌的發病率呈上升及年輕化的趨勢[1]，早期發現病灶并及時評判結節的良惡性，對臨床管理及手術時機的選擇具有重要意義。超聲檢查已成為篩查甲狀腺疾病首選的影像學檢查方法。近年來，國內外學者對甲狀腺結節的臨床管理分類研發了不同的影像報告數據系統。本研究應用Kwak 等[2]研發的TI-RADS 分類診斷標準，探討其對甲狀腺良惡性結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015 年1 月—2017 年12 月在我院經超聲檢查診斷為TI-RADS 3～5 類的甲狀腺結節患者253 例，共計266 枚結節，其中男42 例，47 枚結節，女211 例，219 枚結節，平均年齡（51±10.46）歲，所有結節均經病理結果證實。

1.2 儀器和檢查方法

采用Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為5～12 MHz。患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸部，掃查甲狀腺雙側葉、峽部及頸部淋巴結，觀察并詳細記錄結節的具體位置、大小、形態、邊緣、內部回聲、微鈣化、縱橫比及引流區淋巴結等。

1.3 判斷標準

參照Kwak 等[2-3]研發的TI-RADS 分類診斷標準：3 類，可能良性結節；4 類，可疑惡性結節，包括4a、4b、4c 類；5 類，可能惡性結節。二維超聲圖像由兩位具有5 年以上工作經驗的醫師進行評價，分別按實性成分+低回聲或極低回聲、分葉狀與不規則的邊緣、縱橫比＞1、微鈣化4 個惡性指標判定（圖1～4），1 個可疑超聲征象為4a 類，2 個可疑超聲征象為4b 類，3 個可疑超聲征象為4c 類，4 個可疑超聲征象為5 類，將3、4a 類認定為良性，4b、4c、5 類認定為惡性[4-6]，與病理結果進行對照。

圖1 實性成分+低回聲。圖2 分葉狀與不規則的邊緣。圖3 微鈣化。圖4 縱橫比＞1。Figure 1.Solid composition with low echo. Figure 2.Lobulated or irregular edge.Figure 3.Microcalcification.Figure 4.Aspect ratio＞1.

1.4 統計學方法

應用Kappa 檢驗比較兩位超聲醫師評定TIRADS 分類的一致性；以病理結果為金標準，計算TI-RADS 各分類的陽性檢出率；比較TI-RADS 分類診斷標準診斷甲狀腺惡性結節的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值；利用卡方檢驗比較TI-RADS 分類良惡性腫瘤之間的差異。

2 結果

一般情況：253 例患者266 枚結節，結節直徑2～76 mm，平均直徑（18.7±12.7）mm，其中病理結果證實的惡性結節41 枚，平均直徑（13.3±9.0）mm，良性結節225 枚，平均直徑（19.2±13.1）mm；惡性結節直徑要明顯小于良性結節（P=0.005 9）；正常甲狀腺背景239 枚結節，異常背景27 枚結節；男42 例，女211 例。性別、年齡、背景及結節數目在良惡性結節診斷中無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 甲狀腺良惡性結節的一般資料對比

兩位醫師對超聲TI-RADS 分類評定的結果見表2，Kappa 值 為0.620，P=0.000，0.40 ＜Kappa 值＜0.75，兩位醫師的評定結果存在中度一致性。

表2 不同超聲醫師的TI-RADS 分類比較

253 例患者266 枚甲狀腺結節經病理證實良性結節225 枚、惡性結節41 枚，各分類的惡性腫瘤檢出率分別為0%、5.3%、33.9%、52.2%、100.0%（表3）。

表3 TI-RADS 不同分類結節惡性結節比例分析

將TI-RADS 3 和4a 類評定為良性，4b、4c、5類評定為惡性，以病理結果為金標準，超聲TIRADS 分類診斷鑒別甲狀腺良惡性結節的效能：敏感度為87.8%（36/41），特異度為77.8%（175/225），準確度為79.3%（211/266），陽性預測值為41.9%（36/86），陰性預測值為97.2%（175/180）。兩組配對進行統計學檢驗（表4）。

表4 TI-RADS 與病理結果之間的配對比較

3 討論

隨著超聲檢查技術的進步，甲狀腺結節的檢出率逐年增加，但甲狀腺結節的惡性率僅為1%～5%，這就需要我們對甲狀腺結節的良惡性能做出準確判斷，并制定出廣泛適用的分類標準。制定良好的分類標準，可以最大限度的降低創傷性檢查和過度治療，協助篩選細針穿刺活檢（Fine needle aspiration，FNA）與手術病人，指導微創手術，并可用于術后評價與長期隨訪。由于目前甲狀腺結節良惡性的診斷標準和規范不統一，影響了臨床醫生對于病變的判斷和處理。

2011 版Kwak 等[2]研究結果提示甲狀腺惡性結節的超聲征象包括實性成分、低回聲或極低回聲、分葉狀與不規則的邊緣、縱橫比＞1 及微鈣化；單獨實性結節的惡性率最低，而單獨微鈣化和單獨分葉狀的惡性率高，且高于另外2 個超聲特征組合（實性+低回聲），故2013 版Kwak 等[3]研究將結節的實性成分這一征象的惡性風險度降為零。本研究參照以上標準，將實性成分及低回聲合并成一個超聲征象，以病理結果為金標準，超聲TI-RADS 3、4a、4b、4c、5各分類的惡性腫瘤檢出率分別為0%、5.3%、33.9%、52.2%、100.0%，與以往文獻報道基本一致[2]。依據病理結果顯示，3 類及大部分4a 類多為良性結節，4b、4c、5 類多為惡性結節，我們將3、4a 類分為良性，4b、4c、5類分為惡性，TI-RADS診斷的敏感度為87.8%、特異度為77.8%、準確度為79.3%、陽性預測值為41.9%、陰性預測值為97.2%，敏感度和特異度及陰性預測值較高，陽性預測值偏低。以病理結果為金標準統計分析顯示，TI-RADS 分類中3、4a 類組與4b、4c、5 類組之間的差異具有統計學意義，說明這種分組方法能將甲狀腺良惡性結節區別開來，對甲狀腺結節的后續管理及診治有重要的臨床意義。

表4 中5 枚假陰性結節，均診斷為4a 類，最終病理結果證實為惡性，與TI-RADS 分類中4a 類結節惡性率占5.3%基本一致，另外95%（89/94）的4a類結節均為良性，分析原因：4a 類的評判標準是僅有一個惡性征象，且1 枚為微小乳頭狀癌，4 枚為濾泡狀腺癌。此例微小乳頭狀癌超聲表現僅為內部回聲欠均勻、無微鈣化[7]，缺少足夠診斷信息而判為良性；而濾泡狀腺癌中惡性征象顯示更少，其結節由小且分化好的濾泡組成，同正常甲狀腺組織類似，且微鈣化不明顯，不易與濾泡性腺瘤鑒別，易判定為良性。另有50 個假陽性結節，診斷為4b 類39 例、4c類11 例，在這些誤診病例中，低回聲39 例，邊緣不清24 例，形態不規則12 例，縱橫比＞1 有12 例，微鈣化13 例，結合本研究中陽性預測值低，說明我們在應用TI-RADS 分類時，對惡性超聲征象的判定標準放寬，容易判定為微鈣化及邊緣不清，TI-RADS分類較高。誤診原因是多源性結節并存、部分結節聲像圖表現不典型，影響TI-RADS 分類的準確性，尤其是結節性甲狀腺腫的鈣化可表現為大片狀、小片區域或微鈣化[7]，對聲像圖的多樣性認識不足[8-9]。另有文獻[10]顯示結節直徑為10～20 mm 的診斷價值最高，過大或過小，對惡性征象的評判存在一定困難。我們可應用超聲診斷新技術（如彈性成像[11-13]、超聲造影[14]）以及FNA[15]等進一步提高甲狀腺結節診斷的準確性。

表2 中雖然兩位超聲醫師的評定結果存在中度一致性，但在惡性征象的判定上，仍存在判定標準不統一、意見不一致的情況；結節的形態、邊緣、微鈣化的標準以及縱橫比在具體測量上都存在差異。如：甲醫師診斷低回聲、極低回聲的117 例中，乙醫師診斷為113 例（96.6%）；甲醫師判定為形態不規則的39例中，乙醫師判定為27 例（69.23%）；甲醫師判定的縱橫比＞1 的24 例中，乙醫師判定為22 例（91.6%）；甲醫師判定微鈣化的22 例中，乙醫師判定為11 例（50%）。在這4 個惡性征象中，微鈣化與形態不規則的評判符合率較低。甲狀腺炎合并甲狀腺結節時，因甲狀腺背景不清，容易將結節與周邊的低回聲區混淆；良性結節內出現實質區膠質需注意和微鈣化相鑒別，超聲檢查時容易將膠質誤判為微鈣化致TIRADS 評分增加。因此，在臨床上大規模應用TIRADS 分類時，需要進一步規范TI-RADS 的超聲征象的標準并加強培訓。

臨床上大于90%的甲狀腺癌屬于高分化癌，表現為惰性過程，手術切除即可治愈[16]，故甲狀腺結節是一個需要長期管理的過程，TI-RADS 分類是目前有效的檢查方法和系統的診斷思路，在臨床實際應用中，應規范檢查方法，統一描述術語，進行正確分類，提高準確判斷結節良惡性的概率，加強臨床與超聲、醫師與患者之間的溝通，有助于臨床制定診療方案及TI-RADS 分類的推廣和應用。由于本研究納入的研究對象皆為接受手術或FNA 的患者，存在一定的樣本選擇偏倚，且樣本數量較少，需加大樣本量進一步研究。