零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器在前路頸椎椎間盤切除融合術中的應用及其對吞咽困難和鄰近節(jié)段骨化的影響

戎玉羅，羅勇駿，劉 蔚，唐鵬宇，周 快，殷國勇，蔡衛(wèi)華

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029

隨著智能設備的廣泛使用，頸椎病已成為危及人類健康的常見病、多發(fā)病。目前頸椎病手術治療的經典術式有前路頸椎椎間盤切除融合術（ACDF）、前路頸椎椎體次全切除融合術（ACCF）及后路頸椎椎管擴大椎板成形術等。隨著頸椎融合器的發(fā)展及手術技術的不斷完善，ACDF得到廣泛應用，成為治療頸椎病的金標準［1-2］。傳統(tǒng)的ACDF使用融合器并鈦板固定，以增加減壓節(jié)段的穩(wěn)定性、提高融合率［3-4］。但鈦板可增加術后吞咽困難、鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率［5-7］。為了減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器（ROI-C）應運而生。本研究回顧性分析了2013年5月—2015年5月本院在ACDF中應用ROI-C或融合器并鈦板固定患者的臨床資料，比較兩種處理方式臨床療效、術后吞咽困難和鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率，為ACDF選擇合適的固定方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①MRI等影像學檢查提示脊髓或神經根受壓；②伴明顯的相應臨床癥狀，如頸肩上肢疼痛麻木、胸部束帶感、四肢乏力、行走不穩(wěn)、腳踩棉花感等；③經正規(guī)非手術治療＞ 6個月，癥狀無明顯緩解，影響正常生活；④采用ACDF治療；⑤隨訪數(shù)據(jù)資料完善，隨訪時間＞ 24個月。排除標準：①術中聯(lián)合使用ROI-C、融合器并鈦板；②嚴重的頸椎不穩(wěn)、頸椎骨折脫位、椎管狹窄、腫瘤等；③術前已有吞咽困難及鄰近節(jié)段骨化。根據(jù)以上標準，共納入頸椎病患者108例，其中59例術中應用ROI-C固定（A組），49例術中應用融合器并鈦板固定（B組）。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P ＞ 0.05，表1）。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 治療方法

所有患者手術均由同一位主任醫(yī)師完成。患者麻醉成功后取仰臥位，做頸前右側橫切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，分離頸深筋膜，沿氣管、食管鞘和血管鞘間隙分離至椎體前緣，手動拉鉤將氣管、食管鞘拉向左側，間歇性松開一段時間，縱行切開頸前筋膜，將頸長肌拉向兩側。透視下定位相應椎間隙，經C形臂X線機透視無誤后，咬除相應椎體前緣骨贅，置入椎體撐開螺釘，用撐開器適當撐開椎體，摘除椎間盤及髓核組織，切除后縱韌帶，徹底減壓至硬膜囊及神經根無明顯壓迫。處理相應上下終板后，A組采用大小合適的ROI-C（LDR公司，法國）固定，B組采用充填有同種異體骨條的融合器（威高，山東）、椎體前置鈦板、螺釘（威高，山東）固定。透視確認融合器位置良好。徹底止血，清點器械、敷料無誤后，頸部切口置負壓引流管1根，逐層縫合切口。術中誘發(fā)電位監(jiān)測未見異常。術后予以補液、鎮(zhèn)痛等支持治療，2 d后拔除引流管，佩戴頸托下床活動，術后佩戴頸托3個月。

1.3 臨床評估

術前術后采用日本骨科學會（JOA）評分［8］、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［9］進行功能評估。計算JOA評分改善率，JOA評分改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。將JOA評分改善率分為4個等級：極好（≥75%）、好（≥50%且＜ 75%）、一般（≥25%且＜ 50%）、差（＜ 25%）。采用Odom法［10］對手術療效進行判定：優(yōu)，術后癥狀、體征近乎消失；良，癥狀、體征大部分緩解，可正常工作；可，癥狀、體征部分好轉，無法正常工作；差，癥狀、體征與術前基本相同。術后3 ～ 48個月評估吞咽困難情況，根據(jù)Bazaz評分［11］將術后吞咽困難程度分為無（無吞咽問題）、輕度（很少發(fā)生吞咽困難）、中度（偶爾發(fā)生吞咽困難）、重度（頻繁發(fā)生吞咽困難）。

1.4 影像學評估

所有患者術前、術后3個月及末次隨訪時均拍攝頸椎標準正側位X線片。測量頸椎C2～7Cobb角［12］、頸椎弓深及上位鄰近節(jié)段椎間隙高度。Cobb角為C2與C7椎體下終板連線的垂線之間的夾角。頸椎弓深為各椎體后緣連接成的弧線到齒突后上緣與C7椎體后下緣連線的最遠垂直距離。上位鄰近節(jié)段椎間隙高度為該間隙下位椎體上終板中點與上位椎體下終板中點連線的距離（下位椎間隙易受鎖骨的遮擋，故本研究只測量上位椎間隙高度）。依據(jù)Vaccraro標準［13］評估椎間植骨融合情況，融合標準：頸椎動力位X線片示鄰近椎體位移角度≤2°；椎間隙高度恢復，無塌陷；骨小梁與上下椎體骨性連接；植骨區(qū)與椎體上下緣間無透亮線。鄰近節(jié)段骨化分級：0級，鄰近節(jié)段無骨化形成；1級，有骨化形成，但骨贅未超過椎間隙的1/2；2級，骨化超過椎間隙的1/2，但未跨越椎間隙；3級，骨化跨越椎間隙，形成連續(xù)骨橋［6］。2位獨立觀察者在2次不同情況下確定鄰近節(jié)段骨化等級，4次測量的平均值作為最終等級。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，術中無氣管、食管、硬膜、脊髓損傷發(fā)生，術后無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等情況發(fā)生，切口均Ⅰ/甲級愈合，無下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。所有患者均于術后3 ～ 5 d出院，隨訪期內脊髓、神經受壓癥狀較術前明顯緩解。

2組患者術后3個月及末次隨防頸椎Cobb角和弓深均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05，表2），上位鄰近節(jié)段椎間隙高度與術前相比無明顯變化（P ＞ 0.05，表2）；末次隨訪時2組頸椎Cobb角、弓深及上位鄰近節(jié)段椎間隙高度均獲得良好維持，與術后3個月相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05，表2）。

2組患者術后3個月及末次隨訪時JOA評分均較術前明顯上升，NDI均較術前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）；組間比較，同時間點JOA評分和NDI差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表2）。末次隨訪時，A組JOA評分改善率評價優(yōu)13例、良34例、可12例，B組優(yōu)10例、良31例、可7例、差1例，組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表2）。手術治療效果按Odom法進行判定，A組優(yōu)良率為93.2%（55/59），B組為91.8%（45/49），組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。術后3個月時，A組融合率為96.6%（57/59），B組為93.9%（46/49），差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；末次隨訪時所有患者均獲得骨性融合，無插片斷裂，融合器下沉、松動、退出等情況。

表2 觀察指標Tab. 2 Observation indexes

A組術后出現(xiàn)2例輕度吞咽困難，對癥處理3 ～ 5 d后消失；B組術后出現(xiàn)4例輕度吞咽困難，3例中度吞咽困難，隨訪3個月時仍有3例存在輕度吞咽困難，至末次隨訪時全部消失。在頸椎側位X線片上，由于部分患者手術下位鄰近節(jié)段影像受到鎖骨影的影響，A組觀察到104個節(jié)段，B組觀察到88個節(jié)段。A組中7個節(jié)段發(fā)生鄰近節(jié)段骨化（6.7%），其中頭端4個、尾端3個，1級5個、2級2個；B組中14個節(jié)段發(fā)生鄰近節(jié)段骨化（15.9%），其中頭端6個、尾端8個，1級4個、2級10個。A組鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。2組患者典型病例影像學資料見圖1，2。

圖1 A組典型病例影像學資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in group B

3 討 論

ACDF是治療頸椎病的經典術式，能夠直接去除致壓物減壓，通過椎間隙的撐開有效恢復頸椎生理曲度，重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性，臨床療效滿意。傳統(tǒng)的頸前路手術中融合器并鈦板固定的使用較為廣泛，鈦板的使用可增加頸椎穩(wěn)定性、減少融合器松動及提高椎間融合率等［3-4］。但鈦板的使用也擴大了前縱韌帶剝離范圍，增加了食管、氣管、神經損傷風險，同時也會增加吞咽困難發(fā)生的可能性［5-7］。ROI-C上方弧形部分遵循自然的解剖形態(tài)，前緣高于后緣，使骨與置入物緊密接觸；橫截面積大，外周承重面大，增加了植骨與上下椎體的接觸面積［14-15］。本研究2組患者術后3個月及末次隨訪時JOA評分均較術前明顯上升，NDI均較術前明顯下降，與文獻報道一致［16-17］；且組間JOA評分改善率和手術治療效果優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學意義，說明2種融合器療效相當。

使用ROI-C能夠簡化ACDF手術步驟，無需前路鈦板手術中螺釘鉆孔、攻絲等步驟，節(jié)約了手術時間，減少了手術出血量［18］。無需椎體前方鈦板固定，具有更小的手術暴露范圍，減少了對氣管、食管和神經的牽拉，降低了相關臨床并發(fā)癥發(fā)生率［19］。同時，在生物力學穩(wěn)定性方面，ROI-C與融合器并鈦板具有相同功效［20］。本研究中2組手術時間、出血量無明顯差異，可能與樣本量較小、術者操作水平及縫合技術熟練程度等有關。

吞咽困難是一種與頸椎前路鈦板相關的術后并發(fā)癥。頸椎前路融合術中應用鈦板的術后吞咽困難發(fā)生率為1% ～ 62%［21-22］。可能的原因包括椎前軟組織腫脹、食管受牽拉、血腫壓迫和鈦板與周圍組織粘連等［23-24］。Lee等［5］認為較薄的頸椎前路鈦板能顯著減少吞咽困難的發(fā)生率。雖然目前鈦板比早期的設計更薄，但仍會導致術后吞咽困難的發(fā)生。ROI-C可插入椎間隙中，無需鈦板固定，避免了直接刺激食管并減輕食管粘連，可減少吞咽困難的發(fā)生，但臨床療效有待長期隨訪研究。本研究隨訪時間內2組吞咽困難的發(fā)生率分別為3.39%（A組）和14.3%（B組），A組吞咽困難的發(fā)生率和嚴重程度更低、持續(xù)時間更短，與既往研究結果一致［5，25-26］。

鄰近節(jié)段骨化通常被認為是異位骨化的一種類型，其發(fā)生可能與鈦板對相鄰水平前縱韌帶的刺激和剝離過多有關，但具體機制目前尚不明確。鈦板上下緣與相鄰椎間盤的距離（PDD）是鄰近節(jié)段骨化發(fā)生的關鍵風險因素，PDD越小，發(fā)生骨化的可能性越大，骨化的程度也會增高。Park等［6］認為，PDD ≥ 5 mm時骨化發(fā)生的可能性明顯降低。當PDD ＜ 5 mm，鄰近節(jié)段骨化的風險是PDD≥5 mm時的2 ～ 5倍［23，27］。Lee等［28］認為，使用較長的螺釘，頭尾端分別從椎體前緣靠近椎間盤的點進釘，向遠離椎間盤的方向成角打入，以盡量縮短鈦板的長度，最大限度地擴大與相鄰節(jié)段的距離，能夠明顯降低鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率和嚴重程度。本研究B組中未見3級骨化形成，與既往研究結果［6］不完全一致，可能與本研究術中盡可能選用較短鈦板和減少前縱韌帶的剝離有關。ROI-C避免了鈦板的使用，不受PDD的影響，本研究中A組鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率為6.73%，明顯低于融合器并鈦板組的15.91%。該結果與Bucci等［25］的報道一致，進一步證實了ROI-C能夠降低鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率。

ROI-C置入相對簡單，但也有局限性。其不適用于嚴重頸椎不穩(wěn)及骨折脫位患者，此類患者韌帶及骨性結構受損，無法保證頸椎責任節(jié)段的穩(wěn)定性；嚴重骨質疏松的老年患者也禁用，術后易出現(xiàn)融合器松動及下沉；其齒狀結構的雙插片設計給術后翻修帶來一定困難。

綜上所述，在ACDF中應用ROI-C治療頸椎病安全、有效。與融合器并鈦板固定相比，ROI-C能減少術后吞咽困難和鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率。本研究的不足：①樣本量較小；②隨訪時間相對較短，未對鄰近節(jié)段骨化展開進一步研究；③為回顧性研究，不可避免存在一些偏倚。因此，在今后的工作中需要多中心、大樣本、長期隨訪的研究，以提高研究結果的可靠性。