后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)治療無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折

羅學(xué)勤，陸 青

1.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院骨科，淄博 255400

2.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，淄博 255400

椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)后路胸腰椎手術(shù)中需剝離椎旁肌，易導(dǎo)致椎旁肌損傷及術(shù)后腰背部長(zhǎng)期疼痛等癥狀，是術(shù)后腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）的主要原因［1-3］。近年來(lái)，有學(xué)者借鑒Wiltse等［4］提出的經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路行內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，減少了椎旁肌的損傷，與傳統(tǒng)腰椎后正中入路比較，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，并取得良好的臨床療效［5-6］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折也在臨床廣泛開(kāi)展，且療效滿(mǎn)意［7-10］。本研究回顧性分析2014年2月—2016年10月采用經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)治療的無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者的臨床資料，并進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查及腰椎正側(cè)位X線(xiàn)、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段新鮮椎體骨折；②骨折節(jié)段為T(mén)11～ L3；③美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)［11］為E級(jí)；④胸腰椎損傷分類(lèi)及嚴(yán)重程度評(píng)分（TLICS）［12］＜ 4分 ；⑤后縱韌帶復(fù)合體完整，椎管內(nèi)無(wú)翻轉(zhuǎn)骨塊，椎管內(nèi)占位＜ 1/3，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果相符；⑥手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由脊柱腫瘤、椎間隙感染、結(jié)核等導(dǎo)致的病理骨折；②年齡＞ 75歲的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者62例，其中30例采用后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療（A組），32例采用經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)治療（B組）。2組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術(shù)方法

所有患者根據(jù)傷椎椎弓根情況行3椎5釘或6釘固定，均未行后外側(cè)及椎體內(nèi)植骨。

A組患者全身麻醉后取俯臥位，先對(duì)骨折行手法復(fù)位。采用C形臂X線(xiàn)機(jī)透視定位傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根。分別做1.5 ～ 2.0 cm的切口，穿刺針?lè)謩e穿刺雙側(cè)椎弓根釘?shù)溃瑐?cè)位透視確認(rèn)釘?shù)牢恢昧己茫謩e經(jīng)椎弓根置入導(dǎo)絲，依次攻絲。選取合適中空椎弓根螺釘，分別置入傷椎一側(cè)椎弓根及上下相鄰椎體雙側(cè)椎弓根，透視確認(rèn)螺釘位置良好后安裝同側(cè)固定棒，擰緊螺帽固定。再次透視確認(rèn)椎弓根釘棒固定位置良好、傷椎復(fù)位滿(mǎn)意后閉合切口。

B組患者全身麻醉后取俯臥位，采用C形臂X線(xiàn)機(jī)透視定位骨折節(jié)段，做腰椎后正中切口，逐層切開(kāi)至腰背肌筋膜后，由后正中向兩側(cè)2 ～ 3 cm縱行切開(kāi)，顯露椎旁肌群，沿多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離進(jìn)入，顯露關(guān)節(jié)突及剝離部分椎板，取上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突中點(diǎn)交點(diǎn)為椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，置入6枚椎弓根釘，術(shù)中采用C形臂X線(xiàn)機(jī)透視確定螺釘位置，安放連接棒，撐開(kāi)、復(fù)位椎體，固定螺釘。再次透視確定復(fù)位滿(mǎn)意，放置引流管2根，沖洗后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 ～ 72 h，術(shù)后第1天患者在指導(dǎo)下進(jìn)行雙下肢肌肉、關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周佩戴腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)佩戴胸腰支具，避免彎腰負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查X線(xiàn)片。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)，以及術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、12個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［13］，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［14］，測(cè)量2組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月傷椎前緣高度及Cobb角。椎體前緣相對(duì)高度（%）=傷椎前緣高度×2/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%；Cobb角為傷椎上位椎體上終板線(xiàn)垂直線(xiàn)和傷椎下位椎體下終板線(xiàn)垂直線(xiàn)的夾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，2組方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪(fǎng)12 ～ 24個(gè)月，平均16個(gè)月。所有患者術(shù)中均無(wú)重要血管、神經(jīng)及脊髓損傷，術(shù)后X線(xiàn)片及CT示螺釘位置良好，椎體復(fù)位滿(mǎn)意。B組術(shù)后出現(xiàn)2例刀口脂肪液化，換藥處理后愈合。隨訪(fǎng)期間所有患者均未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。

2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI、傷椎前緣相對(duì)高度及Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。與A組相比，B組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量大，術(shù)中透視次數(shù)少，術(shù)后1 d、1周的VAS評(píng)分低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2 ）。2組患者典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

表2 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in group B

3 討 論

胸腰椎骨折的治療目的在于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供有利條件。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折可取得同樣的療效［15］。Mosoley等［16］研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌群在維持脊柱的穩(wěn)定性及活動(dòng)方面發(fā)揮重要作用，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中對(duì)椎旁肌群的廣泛剝離、持續(xù)牽拉造成支配椎旁肌的腰神經(jīng)后支損傷，引起術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)改變，是導(dǎo)致FBSS發(fā)生率高的原因之一［17］。而經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路對(duì)椎旁肌的損傷少，在術(shù)后腰背部疼痛緩解等方面具有優(yōu)勢(shì)［18］。

Wiltse等［4］提出的多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路為人體自然間隙，無(wú)重要血管、神經(jīng)穿行，術(shù)中沿棘突旁2 ～ 3 cm平行正中切口切開(kāi)腰背筋膜，手指鈍性分離即可到達(dá)椎弓根螺釘置入的解剖位置，可在直視下置釘，減少術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間。術(shù)中需認(rèn)清肌肉間隙位置，不可盲目分離，如鈍性分離困難時(shí)需重新定位，否則會(huì)增加術(shù)中出血量及因置釘困難而增加手術(shù)時(shí)間。而對(duì)于經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中需在C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下定位及調(diào)整，增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)均明顯多于經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路組。

經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)于2004年被報(bào)道應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療中［19］，雖然此項(xiàng)技術(shù)因“微創(chuàng)和精準(zhǔn)置釘”很快在臨床中推廣，但其應(yīng)用過(guò)程中的局限性也比較明顯。經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)中過(guò)度依賴(lài)C形臂X線(xiàn)機(jī)透視，而患者過(guò)度肥胖，椎體增生、旋轉(zhuǎn)或椎弓根透視不清等易導(dǎo)致置釘不準(zhǔn)確，引起神經(jīng)損傷；對(duì)于多節(jié)段骨折，也存在置入連接棒困難、骨折復(fù)位不滿(mǎn)意等［20-21］。因此，有研究者建議經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)僅適用于AO-Magerl A型及TLICS評(píng)分＜ 5分的患者［22］。

經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)每個(gè)螺釘?shù)钠つw切口約為2.0 cm，通過(guò)切口置入肌肉擴(kuò)張器雖然避免了椎旁肌的直接切開(kāi)及剝離，但在建立工作通道的過(guò)程中及置入釘棒時(shí)需在椎旁肌中進(jìn)行操作，可能會(huì)引起術(shù)后椎旁肌缺血壞死、瘢痕攣縮，而經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)中在肌間隙內(nèi)安裝連接棒，不會(huì)形成瘢痕，有利于腰背部的功能恢復(fù)及維持脊柱的穩(wěn)定性。本研究中，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路術(shù)后1 d、1周的VAS評(píng)分明顯優(yōu)于經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)組，證明在術(shù)后早期腰背肌疼痛緩解方面，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，2種內(nèi)固定術(shù)治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折均可獲得較好的臨床效果，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中射線(xiàn)暴露、術(shù)后早期緩解疼痛、預(yù)防FBSS等方面，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)更具優(yōu)勢(shì)；且相較于經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)平緩，能夠進(jìn)行多節(jié)段胸腰椎骨折手術(shù)的暴露以及椎板的減壓、植骨等操作，適應(yīng)證更為廣泛。