應用經椎板下內窺鏡外科手術系統治療腰椎側隱窩狹窄癥

李曉斐，王現海，甘琨生

北京昌平醫院骨科，北京 102200

在腰椎疾病的治療中，脊柱內窺鏡技術的應用日趨成熟，已逐漸成為治療腰椎椎間盤突出癥的代表性微創術式，隨著相關設備及技術的不斷改進，逐漸應用于腰椎椎管狹窄癥（LSS）的治療［1］。LSS按照解剖部位不同，可分為中央管狹窄、側隱窩狹窄和椎間孔狹窄［2］，導致側隱窩狹窄的原因包括腰椎椎間盤彌漫性膨出、黃韌帶肥厚、椎體骨贅、小關節突增生肥大、后縱韌帶鈣化等。經典的經椎間孔內窺鏡脊柱系統（TESSYS）是將工作通道置于硬膜囊的前間隙，工作套管固定視野局限，對神經根的腹側減壓很充分，但對背側的黃韌帶處理不完全［3］。為了克服這一難題，閆明教授提出經椎板下內窺鏡外科手術系統（ULESS），因其穿刺靶點是椎管，也稱作椎管內窺鏡技術［4］。ULESS的技術核心是應用偏心環鋸擴大鏡下視野，工作套管活動度大，可以充分減壓神經根的腹背側，是集椎間盤摘除、黃韌帶切除、椎管成形等多種技術于一體的全內窺鏡技術。2015年7月—2017年7月，本院采用ULESS治療神經根腹背側同時存在致壓因素的單節段、單側癥狀為主的腰椎側隱窩狹窄癥患者38例，并探討該方法的有效性、可行性，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：①診斷明確的單節段、單側癥狀為主的腰椎側隱窩狹窄癥，神經根腹背側同時存在致壓因素，無發育性和/或退行性椎管狹窄因素；②下肢痛癥狀重于腰痛癥狀；③經≥3個月規范非手術治療效果不佳，或非手術治療有效但癥狀反復發作；④患者癥狀、體征與術前影像學、神經學檢查相符；⑤自愿接受微創手術并同意定期隨訪。排除標準：①術前影像學檢查示中央型LSS；②受累腰椎節段存在明顯不穩，如腰椎滑脫等；③不能配合手術，明顯精神焦慮的患者；④合并感染、腫瘤、骨折等病理狀態［5］。

根據以上標準，2015年7月—2017年7月，共38例單節段、單側癥狀為主腰椎側隱窩狹窄癥患者納入本研究，其中男20例，女18例；年齡48～ 83（63.2±6.2）歲 ；病程6 ～ 71（31.0±1.5）個月 ；節段分布：L3/L45例，L4/L526例，L5/S17例；黃韌帶肥厚38例，椎間盤突出18例，小關節內聚20例，纖維環或后縱韌帶骨化9例。所有患者術前均行腰椎正側位、過伸過屈位X線，CT平掃、三維重建和MRI檢查，根據患者癥狀、體征結合影像學檢查確定責任節段。

1.2 手術方法

體表定位穿刺點：患者取側臥位，患側在上，標記棘突中線，手術節段放置克氏針向頭側傾斜15°，C形臂X線機正位透視確定穿刺方向，棘突中線旁開7 ～ 12 cm（L3/L410 ～ 11 cm、L4/L511 ～ 12 cm、L5/S17 ～ 9 cm）為穿刺進針點，常規皮膚消毒鋪巾。

麻醉：舒芬太尼注射液5 μg，0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL、2%鹽酸利多卡因注射液15 mL、0.9%氯化鈉注射液20 mL配成混合液，行皮膚、皮下組織和腰深筋膜浸潤麻醉。

建立工作通道：18號穿刺針在已標記的穿刺點，沿標記的方向穿刺到達上關節突，行關節突周圍浸潤麻醉；調整穿刺針方向，側位透視穿刺針經上關節突肩部指向下位椎體后上緣，然后將穿刺針固定于上關節突腹側；切開皮膚7 mm，插入導絲，拔出穿刺針，逐級置入擴張管擴張軟組織通道，沿導絲放置直徑為2 mm的一級導棒，拔出導絲，錘擊導棒砸入上關節腹側骨質內，將導棒固定于上關節突上；用第三級環鋸及第四級環鋸偏心并同時調整方向環形切除骨質，擴大椎間孔；置入直徑為7.5 mm的斜面工作套管，開口朝向硬膜背側，C形臂X線機正位透視工作套管位于椎管中線，側位在關節突腹側緣。在操作過程中與患者充分溝通詢問有無下肢放射性疼痛，避免神經損傷。

椎管減壓：連接光源和顯示器，打開光源調節白平衡，獲得最佳顯示效果。調節水壓及流速，置入內窺鏡，鏡下射頻電極止血，探查黃韌帶和神經根位置，使用不同型號的髓核鉗清理增生的黃韌帶，充分松解顯露神經根背側。后退內窺鏡從盤黃間隙處進入腹側面，取出突出的椎間盤組織，如存在鈣化可用工作套管進行旋切去除鈣化組織，射頻電極頭鏡下行纖維環成形。手術區嚴密止血，鏡下探查確認神經根腹背側充分松解，神經根表面受壓的血管重新充盈，隨呼吸搏動。手術完畢后，采用1 mL復方倍他米松注射液與生理鹽水配成10 mL混合液，經工作通道注入椎管內，拔出工作套管，傷口縫合1針，用無菌敷料覆蓋切口，術后復查雙下肢感覺、運動是否正常。

1.3 術后處理及療效評價

術后使用激素、抑酸劑等緩解腰部疼痛不適，常規口服非甾體抗炎藥、營養神經藥物2周。臥床6 h后可在醫護人員指導下佩戴腰圍下床活動，行直腿抬高訓練。相對臥床4周，避免久坐、久站及體力勞動，下床活動常規佩戴腰圍，根據恢復情況，術后逐漸進行腰背肌功能鍛煉。

記錄手術時間、術中透視次數、術后臥床時間及住院時間。術前及術后即刻、2周、1個月、3個月、6個月、1年采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評價患者下肢疼痛程度，術后1年應用MacNab 療效評定標準［7］評價患者臨床療效。

1.4 統計學處理

2 結 果

所有手術均順利完成，術后患者癥狀均減輕或消失。1例患者術中硬膜囊撕裂，出現短暫頸痛癥狀，補液、頭低位臥床休息1 d后無相關遺留癥狀。術中無醫源性神經根或馬尾神經損傷、大出血，術后無感染、硬膜外血腫等并發癥發生。單節段手術時間60 ～ 120 min，平均79.5 min ；術中透視13 ～ 35次，平均20.5次；術后均臥床6 h，平均住院時間5.3 d；所有患者術后隨訪12 ～ 30（18.35±1.49）個月。

術后即刻下肢痛VAS評分（2.72±1.38）分、術后2周（1.69±1.08）分、術后1個月（1.62±0.94）分、術后3個月（1.20±0.71）分、術后6個月（0.86±1.12）分、術后1年（0.62±1.01）分，與術前（7.31±1.14）分相比差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。術后1年改良MacNab療效評定：優27例，良8例，可3例，優良率為92.1%。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case

3 討 論

1991年，Kambin［8］提出椎間孔內“安全三角”的概念，為經椎間孔入路內窺鏡技術的安全操作提供了理論基礎。1997年，Yeung［9］研制出了Yeung脊柱內窺鏡系統（YESS），這套系統是基于“安全三角”專門為椎間孔入路的手術而設計，為經椎間孔入路內窺鏡技術的發展奠定了基礎。2006年，Hoogland等［10］發明了Thomas-Hoogland脊柱內窺鏡系統（THESSYS），極大地推動了脊柱內窺鏡技術的發展。THESSYS通過椎間孔成形將工作套管置于椎管內硬膜囊前間隙，直視下行神經根減壓松解，然后再進入椎間盤，即“outside-in”技術。THESSYS基本可用于治療各種類型的腰椎椎間盤突出癥，但其穿刺點靠近側隱窩，腰椎側隱窩狹窄癥被視為禁忌證。許多學者嘗試通過椎間孔擴大成形術來拓展脊柱內窺鏡技術的減壓范圍，近幾年隨著脊柱內窺鏡技術的完善，術者操作技能的提高，相關器械設備的改進，經椎間孔入路內窺鏡技術的應用范圍逐漸擴大。

3.1 ULESS操作要點

ULESS穿刺點較TESSYS稍偏向背側，應用偏心環鋸將上關節突腹側骨質去除，達到擴大側隱窩、椎間孔的目的。熟練應用偏心環踞完成關節和椎管成形以獲得更加廣闊的鏡下視野是ULESS的核心。使用偏心環鋸需要良好的手法和手感，不熟練容易損傷神經根和硬膜囊。在椎間孔成形過程中右手要緊握環鋸手柄，左手拇指指尖頂住手柄下緣向前側用力推擠環鋸尾端，左手其余四指緊握環鋸體部，小指緊貼患者皮膚，小指及環指（無名指）指腹向后推擠環鋸頭端，謹防環鋸落空和擺動。工作套管置入后，斜面朝向椎管，尾端尖端朝向腹側，即尖端在黃韌帶與椎板之間。

3.2 ULESS治療側隱窩狹窄癥的有效性和合理性

狹窄的側隱窩壓迫神經根是側隱窩狹窄癥的主要病理基礎，側隱窩狹窄的誘發既有骨性因素，又有軟組織因素。就軟組織因素而言，椎間盤膨出、突出，黃韌帶肥厚、鈣化，后縱韌帶骨化等都是造成側隱窩狹窄的因素；就骨性因素而言，主要是上關節突及椎體后緣增生等［11］。手術的目的就是去除上述病變因素，擴大側隱窩，解除神經根的壓迫。

ULESS可以去除上述2種致壓因素，實現神經根的徹底減壓。首先運用偏心環鋸將上關節突腹側骨質去除，達到擴大側隱窩及椎間孔的目的。工作套管經擴大的椎間孔進入椎管，第一視野為神經根背側的黃韌帶，應用髓核鉗咬除肥厚的黃韌帶對神經根背側行充分減壓；后退內窺鏡從盤黃間隙處進入腹側面，取出突出的椎間盤組織；因工作套管活動度大，對骨化的后縱韌帶及椎體后緣增生的骨質可以通過旋轉工作套管進行旋切，再用髓核鉗取出，完成對神經根腹側的充分減壓。本研究38例患者術后1年隨訪時MacNab評價優良率為92.1%，術中未發生醫源性神經根或馬尾神經損傷、大出血等，術后無感染、硬膜外血腫等并發癥發生。術前VAS評分為（7.31±1.14）分，術后1年為（0.62±1.01）分，與傳統手術文獻報道側隱窩狹窄的治療有效率相近［12-15］，證實了ULESS治療側隱狹窄癥的有效性和合理性。

3.3 ULESS的優勢

傳統常采用單側椎板開窗減壓術治療側隱窩狹窄癥，嚴重者需切除部分小關節突［16］。ULESS與傳統手術相比優勢明顯［17-18］：①不破壞背側肌肉，不增加術后腰背痛發生率。②減少對神經的牽拉，降低神經并發癥的發生率。③局部麻醉下完成手術，患者意識清醒，可以即時得到患者反饋，大大降低神經根、硬膜囊損傷的風險。尤其適用于合并癥較多的老年患者。④對后部結構破壞少，更能維護脊柱穩定性。單側椎板開窗減壓術在治療側隱窩狹窄時切除關節突關節內側2/3 ～ 3/4，累及關節面并破壞關節突關節，本研究患者術后上關節成形后仍有1/3骨質殘留。此外，作為微創手術的共同優點，ULESS還具有手術切口小、出血量少、時間短，且患者容易接受、術后恢復快等優勢。

3.4 ULESS的限制

①對術者的操作技巧要求較高，學習曲線陡峭。需要臨床醫師在完全掌握內窺鏡治療腰椎椎間盤突出癥的基礎上，熟練使用偏心環鋸來完成手術。如術者不能熟練應用偏心環鋸，在建立通道時容易損傷神經根及硬膜囊。②適應證較局限，神經根腹背側同時存在致壓因素的側隱窩狹窄癥是ULESS最佳適應證。③術中輻射量遠高于傳統開放手術。④復發率尚不明確，與術者技術水平有很高相關性。近年來隨著手術量的增加，復發率呈明顯下降趨勢。

綜上所述，治療神經根腹背側同時存在致壓因素的單節段、單側癥狀為主的側隱窩狹窄癥，ULESS短期臨床療效好，術后并發癥發生率低，相比傳統開放手術有諸多優勢，是一種安全有效的微創手術。本研究未設對照組，且病例數量有限，尚需進一步大樣本量長期隨訪的臨床研究來證實ULESS治療側隱窩狹窄癥的遠期療效及安全性。