持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理文書(shū)質(zhì)控中的運(yùn)用及其調(diào)查研究

張晶晶，左羅燕*

（南京應(yīng)天骨科醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

護(hù)理文書(shū)為護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成圖標(biāo)、符號(hào)以及文字等資料的總稱，是護(hù)理人員對(duì)患者住院期間醫(yī)囑執(zhí)行、病情變化等護(hù)理行為的一種客觀記錄[1]。其不僅是患者病案資料中的重要組成部分，同時(shí)也是衡量護(hù)理質(zhì)量、解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。但現(xiàn)階段，護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫易受到人力資源不足、護(hù)理人員整體素質(zhì)較低、法律意識(shí)弱、重視度較低等因素的影響，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)記錄不符合規(guī)范，目前文書(shū)質(zhì)控已成為護(hù)理管理中亟待解決的問(wèn)題之一[2-3]。基于此，本研究進(jìn)一步探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理文書(shū)質(zhì)控中的干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年5月～2017年5月隨機(jī)抽取的120份未采取持續(xù)質(zhì)量改管理的病歷資料組成對(duì)照組，2017年6月～2018年6月隨機(jī)抽取的110份采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理的病歷資料組成觀察組。觀察組中男66例，女54例；年齡21～82歲，平均年齡（51.86±3.95）歲。對(duì)照組中男60例，女50例；年齡23～82歲，平均年齡（52.57±3.87）歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較2組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組未采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，觀察組采取持續(xù)質(zhì)量改管理，具體內(nèi)容如下：①組建護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組，由副主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士為小組成員；②確認(rèn)質(zhì)量改進(jìn)，開(kāi)會(huì)分析以往護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題，包括書(shū)寫內(nèi)容的完整性、真實(shí)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性等，找出醫(yī)囑單、體溫單等常見(jiàn)問(wèn)題，尋找質(zhì)量缺陷，經(jīng)魚(yú)骨圖分析法分析討論,尋找質(zhì)量缺陷,并整理歸納,確定最佳改進(jìn)方案；③實(shí)施改進(jìn)方案，對(duì)小組成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，以提高專科知識(shí)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)所管床位的患者進(jìn)行健康宣教、病情觀察、出入院等信息進(jìn)行護(hù)理文件記錄，并及時(shí)檢查自我書(shū)寫質(zhì)量，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查小組成員的護(hù)理文件書(shū)寫情況及質(zhì)量，包括護(hù)理措施落實(shí)記錄是否完整、醫(yī)護(hù)記錄是否一致、有無(wú)涂改痕跡等，并及時(shí)給予書(shū)寫指導(dǎo)，④建立培訓(xùn)與反饋機(jī)制，于每月月末對(duì)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與總結(jié)，并提出修改意見(jiàn)，指導(dǎo)進(jìn)一步落實(shí)，直至改正，完善護(hù)理文書(shū)修訂本，定期組織培訓(xùn)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4種護(hù)理文書(shū)問(wèn)題發(fā)生率

觀察組護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單以及體溫單中相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組4種護(hù)理文書(shū)問(wèn)題發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 護(hù)理記錄單抽查結(jié)果

觀察組護(hù)理記錄單中不及時(shí)、不連續(xù)、醫(yī)護(hù)不一致、未突出重點(diǎn)、執(zhí)行時(shí)間不一致、未體現(xiàn)專科特點(diǎn)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理記錄單抽查結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.3 醫(yī)囑單抽查結(jié)果

觀察組醫(yī)囑單未及時(shí)執(zhí)行、執(zhí)行確認(rèn)時(shí)間錯(cuò)誤以及執(zhí)行未確認(rèn)簽名發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)囑單抽查結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.4 體溫單抽查結(jié)果

觀察組體溫單中排便次數(shù)不正確、漏繪、排便符號(hào)不正確以及皮試結(jié)果未登記發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組體溫單抽查結(jié)果對(duì)比[n(%)]

3 討 論

護(hù)理質(zhì)量在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中具有舉足輕重的作用，而護(hù)理文書(shū)質(zhì)控質(zhì)量的高低將直接影響護(hù)理質(zhì)量[4]。這種管理模式不僅能有效滿足廣大患者的客觀要求，還可促使護(hù)理工作通過(guò)全面性、遞進(jìn)性以及持續(xù)性管理與改進(jìn)，以消除安全隱患，提高護(hù)理水平，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益[5]。本研究顯示，觀察組護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單以及體溫單中相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，具有規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫的積極作用。研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理體溫單中存在的問(wèn)題多集中在漏繪、錯(cuò)繪等方面，護(hù)理人員雖了解體溫繪制原則，但常因責(zé)任心較差致使問(wèn)題發(fā)生。通過(guò)讓責(zé)任護(hù)士共同參與，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量等方面的考核與培訓(xùn)，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的重要性以及自身存在的問(wèn)題，以增強(qiáng)質(zhì)控意識(shí)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，降低護(hù)理記錄不準(zhǔn)確率、不完整率等；由于加強(qiáng)督促、檢查、層層把關(guān)為提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的關(guān)鍵所在，而護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組全程對(duì)小組內(nèi)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，可起到環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控的效果，利于督促護(hù)理人員規(guī)范書(shū)寫，進(jìn)而減少護(hù)理病歷缺陷率，并避免不良后果的發(fā)生，同時(shí)可有效提高護(hù)理人員的參與管理意識(shí)，利于增強(qiáng)其主觀能動(dòng)性[6]。但持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式僅應(yīng)用于本科室住院患者的護(hù)理文書(shū)中，導(dǎo)致實(shí)施人群和研究?jī)?nèi)容存在一定局限性，接下來(lái)工作中將增加研究病患范疇，并開(kāi)展研究提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量對(duì)于提高護(hù)理工作質(zhì)量的影響，以促使護(hù)理工作更加完善。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，可有效解決護(hù)理管理中存在的問(wèn)題，改善了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量，有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)科學(xué)管理。