212例腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素分析

譚佳麗，詹愛容

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，重慶 400038）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種由外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的靜脈輸液治療技術(shù)，可避免長(zhǎng)期輸注化療藥物和高濃度藥物引起的靜脈炎和藥物外滲的發(fā)生，留置時(shí)間長(zhǎng)，在腫瘤內(nèi)科廣泛使用。現(xiàn)對(duì)2014年4月～2015年12月病區(qū)行PICC置管的212例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年4月～2015年12月病區(qū)共行PICC置管212例，其中男118例，女94例；其中鼻咽癌39例，肺癌32例，食道癌35例，惡性淋巴瘤27例，結(jié)直腸癌43例，胃癌15例，乳腺癌12例，其他9例；穿刺肢體右上臂143例，左上臂69例；穿刺靜脈：貴要靜脈163例，頭靜脈32例，腋靜脈17例；插入長(zhǎng)度28.5 cm～47 cm。

1.2 材料

美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4F PICC導(dǎo)管，正壓輸液接頭（治療間歇期為肝素帽），3M換藥包，沖管液為生理鹽水，封管液為10 u/ml肝素液。

1.3 方法

均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且取得PICC置管資格證的護(hù)士采用超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)進(jìn)行置管，穿刺部位為上臂，置管后常規(guī)行X線檢查，導(dǎo)管尖端位置均在上腔靜脈的中下段。導(dǎo)管末端連接正壓輸液接頭（治療間歇期為肝素帽），每次治療前檢查導(dǎo)管內(nèi)回血，治療結(jié)束后予20 ml空針抽吸10 ml以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再予10 u/ml肝素液正壓封管。穿刺部位換藥間隔時(shí)間及換藥要求按規(guī)范進(jìn)行。

2 結(jié) 果

212例留置PICC導(dǎo)管患者導(dǎo)管留置時(shí)間最短5天，最長(zhǎng)378天，中位留置時(shí)間166天，非計(jì)劃性拔管原因的構(gòu)成及比例見表1。

表1 非計(jì)劃性拔管原因

3 原因分析及對(duì)策

3.1 血栓

本組病人中，有4例患者行PICC后血管彩色多普勒超聲證實(shí)靜脈內(nèi)血栓形成遵醫(yī)囑予抗凝治療并拔管，發(fā)生率1.89%，年齡30～72歲，女3例，男1例，其中肺癌IV期2例，肝癌全身多處轉(zhuǎn)移1例，惡性淋巴瘤1例。血栓形成時(shí)間分別是置管后第7天、第7天、第10天、第30天，與文獻(xiàn)報(bào)道的PICC靜脈血栓發(fā)生的高峰在置管后的1～2周[1]一致。本組發(fā)生血栓的患者3例為晚期腫瘤患者，腫瘤細(xì)胞可以促使單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子及白介素-1，這些細(xì)胞因子可以使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死或脫落，使血管表面發(fā)生有利于血栓形成的變化[2]。

3.2 導(dǎo)管堵塞

本組病人中有2例患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率為0.94%，均為老年男性患者。均發(fā)生在治療間隙期，1例患者為72歲老年男性，置管肢體劇烈運(yùn)動(dòng)（鋤地），維護(hù)導(dǎo)管時(shí)管腔內(nèi)充滿暗紅色血液，予空針抽吸后連接三通管予5000 u/ml尿激酶溶栓不成功予拔管。1例患者為65歲男性支氣管肺癌患者，咳嗽嚴(yán)重，導(dǎo)管維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)透明延長(zhǎng)管內(nèi)有回血，空針抽吸后連接三通管予5000 u/ml尿激酶溶栓，10分鐘后溶栓成功，予生理鹽水沖洗導(dǎo)管后，再予10 u/ml肝素液封管；患者一周后做維護(hù)時(shí)管腔內(nèi)充滿陳舊性血液，予空針抽吸后連接三通管予5000 u/ml尿激酶溶栓，此次溶栓不成功予拔管。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

本組有3 例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，發(fā)生率為1.42%。1例患者為置管第3天出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫，予局部處理效果不佳，第5天穿刺點(diǎn)紅腫加重，有膿液可擠出，患者開始發(fā)熱，予拔除導(dǎo)管。

3.4 皮膚反應(yīng)

本組發(fā)生皮膚反應(yīng)15人，因皮膚反應(yīng)拔管的患者有7例，占3.30%。2例患者為置管后1周左右開始出現(xiàn)透明敷料接觸的皮膚部位出現(xiàn)丘疹、局部癢感明顯，予改為水膠體敷料覆蓋導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，患者仍訴敷料覆蓋部位瘙癢；1例患者置管后出現(xiàn)敷料覆蓋部位及置管肢體、右側(cè)背部散在皮疹，皮膚科醫(yī)生考慮導(dǎo)管過(guò)敏束；4例皮疹嚴(yán)重，經(jīng)皮膚科抗過(guò)敏處理、局部換藥使用水膠體敷料等措施癥狀未得到緩解，患者要求拔管。

4 小 結(jié)

PICC長(zhǎng)期留置可減輕腫瘤病人反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，保證治療的順利進(jìn)行，各種并發(fā)癥的發(fā)生影響其留置和使用。此次對(duì)臨床PICC導(dǎo)管非計(jì)劃拔管原因的階段性回顧分析，讓我們更清楚的認(rèn)識(shí)到在PICC使用中存在的問題，工作中盡量規(guī)避潛在危險(xiǎn)因素，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，降低非計(jì)劃性拔管率的發(fā)生，讓病人獲益，也利于護(hù)士的工作，也推動(dòng)靜脈輸液治療技術(shù)的發(fā)展。