PDA中疼痛記錄模塊設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用

陶利英，陳 瑩，廖飛林

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

隨著信息化的發(fā)展，醫(yī)院也引進(jìn)了信息管理系統(tǒng)（HIS），在臨床護(hù)理中也逐漸普及PDA（Personal Digital Assistant）了，其對傳統(tǒng)的護(hù)理工作方法進(jìn)行了優(yōu)化，減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，保障了高效高質(zhì)的護(hù)理工作順利開展[1]。疼痛是一種機(jī)體感覺和情緒不愉悅的狀況，主要是由于組織或者潛在組織損傷造成的[2]。日常患者的疼痛記錄繁瑣、耗時長，不能動態(tài)的觀察患者的疼痛特點(diǎn)，未能體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)以及患者的個性化管理。如何確保疼痛護(hù)理記錄既及時、有效，耗時短，是管理者面臨的問題[3]。在PDA中嵌入疼痛記錄模塊，系統(tǒng)能夠自動記錄在護(hù)理文書中，且自動在電子體溫單上形成疼痛曲線，能夠動態(tài)的記錄患者的疼痛，為醫(yī)生選擇有效的止痛方法提供相關(guān)依據(jù)，為患者真正科學(xué)、有效的緩解疼痛，在PDA中設(shè)計(jì)了疼痛護(hù)理記錄單，取得一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，共有床位1800張，護(hù)士1650名，護(hù)理單元40個。將2017年1月～2017年6月在我院就診的120例疼痛患者進(jìn)行分析研究，女53例，男67例，平均年齡61.5±10.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期存活期在6個月以上，且認(rèn)知能力和理解能力無障礙，均對此次研究知情，并在知情同意書上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身性疾病以及嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。依照入院先后順序分組，先入院的60例分為對照組，后入院的60例分為觀察組，兩組患者基線資料比較，差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開發(fā)環(huán)境

根據(jù)臨床疼痛記錄的信息，由信息工程師采用Visual Basic 6.0語言進(jìn)行編程，建立的疼痛信息數(shù)據(jù)庫，在移動手持終端（PDA）上，以ActiveX 數(shù)據(jù)對象(ADO)訪問技術(shù)實(shí)現(xiàn)輸入、查詢、修改信息。

1.2.2 軟件功能

結(jié)合臨床實(shí)際，該軟件包括患者基本信息錄入、疼痛記錄、相關(guān)信息查詢、用戶權(quán)限管理4個功能模塊。

1.2.3 疼痛記錄單的設(shè)計(jì)

該表格適用于所有疼痛患者，HIS系統(tǒng)能自動生成患者信息，疼痛分類，活動情況，疼痛部位，止痛方法及護(hù)理措施等，顯示了其規(guī)范化、信息化，疼痛電子表格的模板，如圖1。

1.2.4 疼痛評估電子記錄單的應(yīng)用

1.2.4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)士

組織40名位疼痛專科小組護(hù)士（各科疼痛護(hù)理聯(lián)絡(luò)員）進(jìn)行疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)，包括疼痛知識、評估工具使用，評估方法，疼痛健康教育，疼痛電子護(hù)理單使用。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格者方可參與評估疼痛患者，記錄疼痛干預(yù)和護(hù)理，并記錄在疼痛電子表格中。

圖1 疼痛記錄單

1.2.4.2 評估數(shù)據(jù)采集及錄入

患者辦好入院手續(xù)，記錄者登錄自己的用戶名，密碼，通過PDA床旁點(diǎn)擊疼痛評估界面，點(diǎn)擊患者床號，患者基本信息，以及常用藥物種類，常見藥物不良反應(yīng)及護(hù)理措施自動生成，根據(jù)不同患者使用特殊鎮(zhèn)痛藥物及出現(xiàn)的特殊反應(yīng)，如果項(xiàng)目中沒有，護(hù)士可以在其他欄中錄入。鼠標(biāo)點(diǎn)擊新增，就會出現(xiàn)遵醫(yī)囑用止痛藥物及PCA（鎮(zhèn)痛泵）治療欄，然后依次勾選患者疼痛評估信息，包括疼痛分類、部位、性質(zhì)、持續(xù)時長、活動、干預(yù)及措施等。評估記錄頻次：在患者進(jìn)院后，護(hù)士應(yīng)該在8小時內(nèi)完成初次疼痛評估，并記錄在冊，疼痛≤3分的患者，每天11：00進(jìn)行評估記錄一次。疼痛≥4分患者，Q4h進(jìn)行評估及記錄，并告知主管醫(yī)生進(jìn)行疼痛干預(yù)。

2 效果評價

（1）疼痛電子記錄單將評估與記錄合二為一，簡單明了：該記錄單根據(jù)專科實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，其中有患者個人資料、全面疼痛評估信息，同時將疼痛評估、藥物治療、藥物不良反應(yīng)和護(hù)理措施記錄單相結(jié)合，記錄清晰明了，改變了以往記錄的繁雜。

（2）提高了護(hù)理工作的效率：有研究[5]顯示，患者住院期間的信息，將近一半是由護(hù)士在床旁記錄的，隨后轉(zhuǎn)抄到護(hù)理記錄中，這種方法，浪費(fèi)了護(hù)士時間，還有可能降低數(shù)據(jù)的真實(shí)性甚至丟失數(shù)據(jù)。疼痛電子護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用，提高了工作效率，縮短了護(hù)士的書寫時間，護(hù)士書寫疼痛記錄單的時間由應(yīng)用前的12～16 min縮減到時6～8 min，護(hù)士將大量時間放在關(guān)注患者的疼痛上，為患者提供更多的疼痛護(hù)理[6]。

（3）疼痛電子表格式護(hù)理單能夠全面動態(tài)地記錄患者的疼痛變化，且閱讀方便，有利于醫(yī)師及時調(diào)整治療方法，也能夠促使護(hù)士落實(shí)疼痛護(hù)理措施，對患者進(jìn)行藥物不良反應(yīng)的健康宣教，進(jìn)而形成一個良性的循環(huán)，在很大程度上緩解了患者的疼痛，改善了患者的生活質(zhì)量，使患者更為滿意。

總之，PDA信息設(shè)備的最大優(yōu)點(diǎn)是方便易攜，實(shí)現(xiàn)床旁記錄，在臨床上廣泛的應(yīng)用。疼痛護(hù)理單的臨床應(yīng)用，使疼痛管理簡單化，規(guī)范化和信息化。在PDA中嵌入疼痛記錄表格，有利于提高護(hù)理記錄的質(zhì)量及護(hù)士的工作效率，值得臨床推廣。