每搏量變異度預測胸腔鏡單肺通氣患者液體反應性的價值研究

郭俊

在肺、縱隔及食管手術時，為更好地顯示手術視野需要使用單肺通氣這一特殊的麻醉技術。單肺通氣術中麻醉管理的重要組成部分是液體管理，圍術期合理適度的補液非常重要，既要維持良好的組織灌注，又要避免肺水腫等不良事件的發生。臨床很多研究致力于在單肺通氣患者中尋找更準確地指標指導術中目標導向液體治療［1］。較多研究認為每搏量變異度（SVV）在雙肺機械通氣患者中能很好地反映患者的液體反應性從而指導術中補液［2］。但其在單肺通氣中的應用尚存在爭議。有研究認為其在單肺通氣患者中可以預測患者液體反應性，但其準確性受通氣潮氣量影響［3］。SUEHIRO等［4］的研究提示，單肺通氣潮氣量為8 ml/kg時SVV預測液體反應性的靈敏度和特異度較高，但潮氣量為6 ml/kg時其預測效果不好。目前關于不同潮氣量對SVV準確性影響的研究不多，而臨床上小潮氣量肺保護通氣策略被廣泛推薦應用于單肺通氣患者中［5］，類似的研究具有重要的臨床意義。因此本研究探討在胸腔鏡單肺通氣不同潮氣量患者中運用SVV判斷液體反應性的準確性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年7月—2017年7月于金華市中心醫院心胸外科診斷為左肺腫塊擇期行胸腔鏡下左肺葉切除術或左肺癌根治術的患者72例。根據SPSS 16.0軟件產生的隨機序列表將其分為A組和B組，各36例。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，既往無異常手術麻醉史。排除標準：心房顫動、心內分流及心臟瓣膜功能不全、心肺及肝腎功能不全，肥胖（BMI＞35 kg/m2）。本研究經金華市中心醫院倫理委員會批準，患者或其委托人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術前常規禁食8 h，禁飲4 h；入手術室后開放其外周靜脈，以2～4 ml·kg-1·h-1的速率靜脈滴注乳酸鈉林格液。連接監測儀，監測無創血壓（NBP）、心率（HR）、經皮血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）。于局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺，置管13～16 cm，監測中心靜脈壓（CVP）。兩組患者麻醉方法相同：以舒芬太尼0.6 μg/kg、維庫溴胺0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導。插入經石蠟油潤滑的內徑為8 mm的單腔氣管導管，固定后將支氣管封堵器（杭州坦帕醫療科技有限公司）插入單腔氣管導管內，連接麻醉機行雙肺間歇正壓通氣。麻醉維持：靜脈滴注異丙酚 4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，順式阿曲庫銨 0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，吸入1%七氟烷。維持腦電雙頻指數（BIS）值為45～65。行橈動脈穿刺，置管，連接Flotrac傳感器（Edwards公司，美國），一端連接監測儀，用于監測有創動脈血壓，另一端連接VigeloTM監測儀（Edwards公司，美國），再輸入患者性別、年齡、身高和體質量，確認壓力波形調零后啟動監測，連續監測SVV、心排血量（CO）和心臟指數（CI）。

1.2.2 通氣模式 麻醉后先行雙肺通氣，改右側臥位后經纖維支氣管鏡確定支氣管封堵器位置正確，行左全肺隔離，之后行右肺通氣。兩組均采用定容呼吸模式，A組潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，氧濃度100%，呼氣末正壓（PEEP）5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；B組潮氣量7 ml/kg，余同A組。

1.2.3 肺隔離方法 兩組均采用支氣管封堵器，全身麻醉插管后在纖維支氣管鏡引導下將支氣管封堵器置入左主支氣管，使封堵器氣囊的上緣位于隆突下緣約5 mm處。當改變體位至側臥位后，再次用纖維支氣管鏡定位確保位置正確。

1.2.4 容量負荷試驗方法 兩組患者于單肺通氣30 min、血流動力學指標穩定時進行容量負荷試驗。參考文獻［4］的方法，靜脈滴注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（HES，批號：81LB011，Fresenius Kabi公司，德國）30 min，共500 ml。容量負荷試驗結束后根據呼氣末二氧化碳（PETCO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）調整呼吸參數，使得PaCO2維持在參考范圍。

1.3 剔除標準 單肺通氣過程中患者若SpO2＜90%，觀察、調整5 min后SpO2無改善，則行雙肺通氣，并予以剔除。容量負荷試驗過程中患者如出現肺水腫則立刻停止擴容并予以剔除。患者肺楔形切除術中病理示良性病變，單肺通氣時間＜1 h則予以剔除。患者術中出血量＞200 ml或因為急性出血導致血壓下降20%以上則予以剔除。術中手術醫師操作需要壓迫心臟大血管，導致患者有創血壓下降20%以上，則剔除該患者。患者術中出現心律失常則予以剔除。

1.4 觀察指標 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質量、單肺通氣時間、手術時間及術中出血量。記錄進行容量負荷試驗前（T1）、完成容量負荷試驗后5 min（T2）時血流動力學參數〔HR、平均動脈壓（MAP）、CVP、SVV、CI〕。計算SVV變化率（ΔSVV）和CI變化率（ΔCI）。ΔSVV或ΔCI=（T2時SVV或CI-T1時SVV或CI）÷T1時SVV或CI×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；ΔSVV與ΔCI的相關性分析采用Pearson相關分析；以ΔCI≥15%為容量負荷試驗陽性標準，即患者擴容有效、有液體反應性，繪制SVV預測液體反應性的ROC曲線，計算ROC曲線下面積，確定截斷值，計算靈敏度、特異度，ROC曲線下面積＜0.500認為無預測價值，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 本研究最后完成容量負荷試驗納入統計分析的患者共有60例，其中A組30例、B組30例（見圖1）。兩組性別、年齡、體質量、單肺通氣時間、手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

2.2 兩組T1、T2時血流動力學參數比較 兩組T1、T2時HR、MAP、CVP、CI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B組T1時SVV低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組T2時SVV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組T2時HR、SVV低于T1時，T2時CI高于T1時，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組T2時CVP、CI高于T1時，T2時SVV低于T1時，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

圖1 患者選擇及分布流程圖Figure 1 Flow chat of patients selection and distribution

2.3 ΔSVV與 ΔCI相 關 性 分 析 A組 ΔSVV為（0.32±0.12）%，ΔCI為（-0.47±0.38）%；A 組ΔSVV與ΔCI呈負相關（r=-0.838，P＜0.001）。B組ΔSVV為（0.26±0.21）%，ΔCI為（-0.35±0.33）%；B組ΔSVV與ΔCI呈負相關（r=-0.730，P＜0.001）。

2.4 SVV預測液體反應性的價值 A組有液體反應性19例，無液體反應性11例。A組ROC曲線分析結果示：SVV預測液體反應性的ROC曲線下面積為0.744〔95%CI（0.567，0.921）〕，截斷值為14.5%時，靈敏度為57.9%，特異度為90.9%（見圖2）。

圖2 兩組SVV預測液體反應性的ROC曲線Figure 2 ROC curves for predicting fluid responsiveness by SVV in the two groups

表2 兩組T1、T2時血流動力學參數比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic parameters at T1 and T2 between the two groups

表2 兩組T1、T2時血流動力學參數比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic parameters at T1 and T2 between the two groups

注：與本組T1時比較，aP＜0.05；HR=心率，MAP=平均動脈壓，CVP=中心靜脈壓，SVV=每搏量變異度，CI=心臟指數；1 mm Hg=0.133 kPa，1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數 HR（次/min） MAP（mm Hg） CVP（cm H2O） SVV（%） CI〔L·min-1·（m2）-1〕T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 A 組 30 64.9±9.9 59.4±9.7a 73.5±10.4 78.2±11.3 7.9±2.4 8.8±2.6 13.8±4.2 9.3±3.2a 2.1±0.4 3.0±0.6a B 組 30 62.5±6.9 60.8±9.0 77.9±9.0 80.3±9.7 6.9±3.2 9.0±2.5a 11.5±2.8 8.1±1.9a 2.2±0.4 2.9±0.6a t值 1.068 -0.606 -1.762 -0.785 1.226 -0.402 2.526 1.823 -0.937 0.585 P值 0.290 0.547 0.083 0.436 0.225 0.689 0.014 0.075 0.353 0.561images/BZ_65_768_2779_789_2808.pngimages/BZ_65_1146_2779_1167_2808.pngimages/BZ_65_1524_2779_1545_2808.pngimages/BZ_65_1880_2779_1902_2808.png

B組有液體反應性17例，無液體反應性13例。B組ROC曲線分析結果示：SVV預測液體反應性的ROC曲線下面積為0.647〔95%CI（0.444，0.850）〕，截斷值為11.5%時，靈敏度為70.6%，特異度為61.5%（見圖2）。

A組SVV預測液體反應性的ROC曲線下面積大于B組，差異有統計學意義（Z=2.456，P=0.014）。

3 討論

SVV是一項監測血流動力學的重要指標，是機體預測液體反應性的重要參數，具有較好的靈敏度和特異度［6］。早前，SVV是否適用于胸腔鏡單肺通氣患者存在爭論。有研究認為，開胸或胸腔鏡手術側胸膜腔完整性被破壞，不足以影響靜脈回流周期性改變，從而導致SVV降低，產生假陰性結果［7］。近十多年來越來越多的研究支持SVV可以運用于胸腔鏡單肺通氣術中，且能較好地反映患者液體反應性［3，8-12］。SVV產生的原理是機械通氣導致胸膜腔內壓周期性改變，從而引起回心血量周期性改變，進而引起每搏輸出量發生變化。考慮單肺通氣期間，雖然手術側的胸膜腔完整性被破壞，但是另一側胸膜腔保持完整，正壓機械通氣導致的胸膜腔內壓周期性改變仍然存在，仍然會周期性的影響靜脈回心血量從而導致心搏出量改變，進而使SVV改變。目前較多研究認為SVV預測患者液體反應性的準確性及特異度與潮氣量相關［3］，部分研究建議其可在單肺通氣潮氣量≥8 ml/kg患者中使用［4］。然而為減少單肺通氣患者發生肺損傷的風險，目前臨床上保護性肺通氣策略使用得越來越廣泛［13］，在該類患者中評估SVV預測液體反應性的能力具有重要的臨床意義。因此，本研究探討在應用不同潮氣量保護性單肺通氣期間，SVV預測患者液體反應性的價值。

本研究結果顯示，A組、B組ΔSVV與ΔCI呈負相關；A組ROC曲線分析結果示：SVV預測液體反應性的ROC曲線下面積為0.744〔95%CI（0.567，0.921）〕，截斷值為14.5%時，靈敏度為57.9%，特異度為90.9%；B組ROC曲線分析結果示：SVV預測液體反應性的ROC曲線下面積為0.647〔95%CI（0.444，0.850）〕，截斷值為11.5%時，靈敏度為70.6%，特異度為61.5%；A組SVV預測液體反應性的ROC曲線下面積大于B組。ROC曲線下面積可評價某指標對疾病的診斷價值，ROC曲線下面積愈大，說明指標診斷準確性愈高，＞0.7說明指標診斷準確性良好，ROC曲線下面積＜0.5說明無診斷價值［3］。筆者認為單肺通氣潮氣量為8 ml/kg時，SVV可以用于指導液體反應性的判斷；單肺通氣潮氣量為7 ml/kg時，SVV對判斷液體反應性有一定的指導作用，但準確性欠佳。該結果與FU等［3］的結果一致。

以往臨床中常用HR、MAP、CVP等指標來評估患者的血流動力學狀態和液體反應性。本研究結果顯示，兩組T1、T2時HR、MAP、CVP、CI無差異；B組T1時SVV低于A組；A組T2時HR、SVV低于T1時，T2時CI高于T1時；B組T2時CVP、CI高于T1時，T2時SVV低于T1時。兩組患者在30 min內快速靜脈滴注500 ml羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，相當于患者總血容量的10%～15%，短時間內患者循環容量發生明顯變化，但兩組HR、MAP、CVP變化不一致，而SVV及CI變化一致，表明SVV相比傳統的HR、MAP、CVP等指標對液體反應性更敏感，在快速液體治療后即可出現明顯的變化。故本研究組認為運用FloTrac/Vigileo監測系統得到的SVV及CI等數據相比HR、MAP、CVP等指標，對預測液體反應性更有價值。ZHANG等［14］在胸腔鏡單肺通氣肺葉切除術患者中做的一項研究表明：運用FloTrac/Vigileo監測系統得到的SVV及CI等指標指導術中目標導向液體治療較傳統指標在減少術中液體過量及術后并發癥方面更有優勢，本研究結果與其結果一致。目前臨床上正逐漸用SVV代替CVP等傳統指標預測患者術中液體反應性進行個體化的目標導向液體治療，且SVV已被英國的國家健康和臨床研究所（NICE）推薦作為大手術過程中的標準治療策略［15］。

筆者認為，在應用不同潮氣量保護性單肺通氣期間，SVV能否較好地反應患者的液體反應性尚需要更多的研究進行論證。在雙肺通氣時很多研究推薦潮氣量≥8 ml/kg時，SVV可以較準確地預測液體反應性［16］。但是在保護性單肺通氣時不能單純照搬該結論，單肺通氣的時候給予和雙肺通氣相同的潮氣量，那么通氣側肺的潮氣量相當于雙肺通氣時的2倍，這可以引起右心室負荷增加和SVV增高［12］。LEE等［17］的研究也發現，在保護性通氣時（潮氣量為6 ml/kg）SVV能預測液體反應性，這與 FU等［3］、SUEHIRO 等［4，8］的研究結果是不一致的。此外，保護性單肺通氣中PEEP的使用也會引起SVV增高。FU等［18］在2014年研究中發現SVV對單肺通氣潮氣量8 ml/kg，不加PEEP的肺葉切除術患者術中液體反應性無預測作用。此后FU等［3］在2015年研究發現SVV對單肺通氣潮氣量8 ml/kg，加PEEP 5 cm H2O的患者術中液體反應性預測作用良好。MYATRA等［19］提出通過監測前后潮氣量變化引起的SVV變化程度可以更好地預測小潮氣量通氣患者的液體反應性，結合SVV產生的原理，該研究具有獨到之處。上述研究為以后進行相關研究提供了更深更廣的思路。

值得注意的是，SVV作為動態監測指標，較易受干擾，尤其是在胸外科手術中，外科操作易導致SVV一過性升高，待干擾停止后其隨即恢復正常，因此胸外科手術期間，采用SVV指導液體治療時需要結合實際情況予以分析。

綜上所述，SVV對單肺通氣不同潮氣量患者的液體反應性均有預測價值，其中單肺通氣潮氣量為8 ml/kg時，SVV可以用于指導液體反應性的判斷，截斷值為14.5%；單肺通氣潮氣量為7 ml/kg時，SVV對判斷液體反應性有一定的指導作用，但準確性欠佳。

本研究局限性：

本研究只對胸腔鏡下左肺葉切除術或左肺癌根治術進行了研究，因為當時選擇患者時考慮很多因素均會影響每搏量變異度（SVV）預測液體反應性的能力，手術部位不同對結果會有干擾，因此只選擇了左肺手術的患者。這使得本研究結果不能推廣至胸腔鏡下右肺手術患者，關于SVV在胸腔鏡下右肺手術患者中能否較好地預測患者液體反應性尚需要后續的研究進一步論證。

本文無利益沖突。