“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站在2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用

王莉，付阿丹，易蘭，楊靜，張娟，熊鶯，稅桂英，付莎莉

糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性非傳染性代謝性疾病，其導(dǎo)致的遠(yuǎn)期微血管和大血管并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2035年，全球糖尿病患病人數(shù)將由目前的3.82億增至5.92億［1］。目前，中國約有1.14億人已確診為糖尿病，患病人數(shù)居全球首位，且平均以每年550萬例的速度增長(zhǎng)［2-3］。關(guān)于糖尿病管理，國內(nèi)外很多學(xué)者進(jìn)行了研究，如制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案及健康教育、社區(qū)宣教、社區(qū)監(jiān)測(cè)活動(dòng)、利用移動(dòng)信息技術(shù)進(jìn)行管理等，雖然對(duì)患者的血糖管理有一定幫助，但血糖達(dá)標(biāo)情況還不十分理想［4-5］。相關(guān)研究顯示血糖達(dá)標(biāo)不理想與下列因素有關(guān)：控制飲食、患者依從性較低、運(yùn)動(dòng)方法不正確、藥物治療不規(guī)范、健康教育活動(dòng)開展不足、一些老年患者無法掌握移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的使用方法等［6］。如何從患者的角度改變其疾病管理意識(shí)、變被動(dòng)為主動(dòng)參與疾病管理并實(shí)現(xiàn)持續(xù)血糖達(dá)標(biāo)是急需解決的問題［7］。本研究以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科為試點(diǎn)，采用組間對(duì)照的方法，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”云技術(shù)，基于患者體征信號(hào)大數(shù)據(jù)的糖尿病并發(fā)癥預(yù)警模型，建立糖尿病健康管理的固定場(chǎng)所，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站對(duì)患者進(jìn)行線上-線下綜合管理，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院臨床專科的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在慢病診療與管理中的專業(yè)協(xié)作，旨在探討管理2型糖尿病患者的有效模式。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算 本研究為平行設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。本研究選取的關(guān)鍵指標(biāo)為糖化血紅蛋白，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告［3］及兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式，設(shè)顯著水平α=0.05，β=0.1， 根 據(jù) 公 式， 將 σ=0.74，δ=0.5，μ0.05=1.644 9，μ0.10=1.281 6代入公式，得到每組樣本含量為：N=93.72，估算研究組和對(duì)照組最少需要各納入研究對(duì)象96例；考慮20%的失訪率，最終計(jì)算研究組和對(duì)照組至少分別需要納入113例研究對(duì)象。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及研究終止標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［8］中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）糖尿病病程＜10年；（3）年齡18～59歲，無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，生活完全自理，無糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；（3）簽署入糖尿病健康管理站知情同意書，愿意接受“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理；（4）具有完全的認(rèn)知和讀寫能力，可以掌握手機(jī)APP的使用方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并威脅生存質(zhì)量的疾病；（2）認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重精神病患者等；（3）臥床或活動(dòng)障礙者；（4）妊娠期婦女；（5）近期有手術(shù)史、創(chuàng)傷史、心腦等急性大血管并發(fā)癥與感染性疾病者。研究終止標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中病情出現(xiàn)惡化或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，必須更換治療方案。患者均簽署知情同意書。本研經(jīng)過醫(yī)院倫理管理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）本研究引入國外先進(jìn)的“健康管理”理念，通過“線上-線下”的信息化管理方式，將“院前”“院中”“院后”管理緊密結(jié)合；組建由專科醫(yī)生、專科護(hù)士、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師、健康教育師、足部治療師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員于一體的多學(xué)科診療模式糖尿病專業(yè)健康管理團(tuán)隊(duì)。

（2）通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建糖尿病醫(yī)護(hù)患信息互通共享平臺(tái)，以糖尿病健康管理站為核心針對(duì)影響患者生活方式的多因素進(jìn)行多維度管理，成立緊密醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，為國家分級(jí)診療政策制定提供參考。

（3）完善了糖尿病健康管理路徑，培養(yǎng)患者良好的遵醫(yī)行為，提高患者自我護(hù)理能力和依從性。

本文局限性：

在我國基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的糖尿病管理還處于起步階段，本研究中只有部分社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)；互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)屬于智能系統(tǒng)，部分患者對(duì)智能手機(jī)操作不熟練，故可能在管理人群上受到一定程度、區(qū)域的限制。

1.3 臨床資料 采用方便抽樣法，2017年5月—2018年5月選取于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院糖尿病診療中心住院的240例2型糖尿病患者為研究對(duì)象。采用電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字分組，種子數(shù)為241781，產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)0（對(duì)照組）。根據(jù)患者入組對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字分為研究組和對(duì)照組，每組120例患者。研究組采用“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理模式，對(duì)照組采用常規(guī)管理模式。

1.4 方法

1.4.1 研究組干預(yù)方法 研究組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，應(yīng)用醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站進(jìn)行閉環(huán)式管理。

1.4.1.1 醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)的研發(fā) 醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)是由深圳聯(lián)新移動(dòng)醫(yī)療科技有限開發(fā)公司人員聯(lián)合華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院信息科、內(nèi)分泌科共同研發(fā)，分為醫(yī)護(hù)端、患者端、社區(qū)醫(yī)院端3個(gè)端口。醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)不僅可以同步到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院信息平臺(tái)（LISI系統(tǒng)），對(duì)院內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、針對(duì)性指導(dǎo)、主動(dòng)救援服務(wù)；同時(shí)對(duì)院外患者可以通過數(shù)據(jù)庫實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、數(shù)據(jù)分析、在線溝通一體化管理模式［9-10］。醫(yī)護(hù)端：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員通過個(gè)人權(quán)限代碼進(jìn)入可以查看所有負(fù)責(zé)患者的就醫(yī)信息，通過平臺(tái)對(duì)在院和已出院患者進(jìn)行全程管理。患者端：患者通過身份證和手機(jī)號(hào)下載醫(yī)護(hù)通APP，進(jìn)行注冊(cè)并登入，其可以通過醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)選擇自己的責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行在線溝通，也可以通過語言、文字、圖片等形式在線與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通。社區(qū)醫(yī)院端：患者出院后責(zé)任醫(yī)生將患者信息轉(zhuǎn)至患者所住社區(qū)，在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)端與患者手機(jī)端對(duì)接，當(dāng)血糖預(yù)警時(shí)，社區(qū)醫(yī)生可以在線上端口獲取信息，并能與患者主動(dòng)聯(lián)系。平臺(tái)主要包括2大版塊10個(gè)模塊，即院內(nèi)版塊（包括個(gè)人檔案、血糖及糖化數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、健康教育、目標(biāo)設(shè)定、溝通記錄、多維測(cè)評(píng)）和院外版塊（包括出院小結(jié)、圖文推送、線上隨訪）（見圖1）。

圖1 醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)Figure 1 Intelligent platform for doctor-nurse team-based glycemic management

1.4.1.2 建立多學(xué)科診療模式（MDT） MDT團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科專科人員組成，其中專科醫(yī)生5名、專科護(hù)士5名、營養(yǎng)師2名、健康管理師2名、心理咨詢師2名、健康教育師2名、足部治療師2名、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員2名。以上團(tuán)隊(duì)人員中營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師均持有國家一級(jí)資質(zhì)證書；健康教育師持有由中華護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)頒發(fā)的糖尿病健康教育護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；足部治療師持有由中山大學(xué)頒發(fā)的中德國際傷口治療師證；專科護(hù)士由持有湖北省質(zhì)控中心頒發(fā)的湖北省糖尿病專科護(hù)士及武漢市糖尿病專科護(hù)士證書；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員經(jīng)過湖北省體育學(xué)院的理論與模擬培訓(xùn)（共計(jì)24學(xué)時(shí)），考核合格后上崗。

1.4.1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站管理方法 研究組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理。患者入組后對(duì)其進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式照護(hù)，定期進(jìn)行評(píng)估。患者進(jìn)入糖尿病健康管理站后，健康管理師為患者建立詳細(xì)的檔案；專科醫(yī)生對(duì)其評(píng)估、查體、制定個(gè)性化診療計(jì)劃；專科護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃、血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃并督促各項(xiàng)計(jì)劃的落實(shí)；營養(yǎng)師根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、營養(yǎng)狀況計(jì)算出每天攝入熱量，合理分配3餐；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員根據(jù)患者體質(zhì)量、BMI計(jì)算每天需要消耗的熱量，分配到相應(yīng)時(shí)間段，制定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，督促患者完成運(yùn)動(dòng)并詳細(xì)記錄［11］，足部治療師檢查患者雙下肢血管情況，并進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及指導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)管理實(shí)行學(xué)分制管理，2次營養(yǎng)課、2次運(yùn)動(dòng)課、2次心理科、2次藥物課、2次線上血糖管理培訓(xùn)課、2次模具講堂課、2次患者分組討論課共14次活動(dòng)，患者完成率＞70%方能出院；同時(shí)為了評(píng)估和了解患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握程度，實(shí)施入院出院兩次問卷考核。出院前專科護(hù)士會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估并提供針對(duì)性的出院指導(dǎo)，同時(shí)將患者信息轉(zhuǎn)至其所住社區(qū)醫(yī)院，出院后社區(qū)醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)案管理（見圖2）。

運(yùn)用醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行線上管理：（1）個(gè)人檔案。包括患者個(gè)人信息、家族史、既往史、個(gè)人生活史、糖尿病起病時(shí)的癥狀、目前的治療方案。（2）血糖及糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)。患者住院期間血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖、隨機(jī)血糖）及糖化血紅蛋白。（3）檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。患者住院期間各項(xiàng)相關(guān)檢查數(shù)據(jù)。（4）健康教育。提供糖尿病健康教育的相關(guān)知識(shí)，共14次基本課程。（5）目標(biāo)設(shè)定。專科醫(yī)生根據(jù)患者基本情況設(shè)定患者血糖及糖化血紅蛋白目標(biāo)值；患者監(jiān)測(cè)血糖后，血糖值會(huì)同步傳輸?shù)结t(yī)院LISI系統(tǒng)及醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)，出現(xiàn)高血糖或低血糖醫(yī)護(hù)通血糖管理平臺(tái)會(huì)提示預(yù)警，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常血糖值并及時(shí)進(jìn)行處理。（6）溝通記錄。在平臺(tái)上患者可以通過語言、文字、圖片等各種形式在線和MDT團(tuán)隊(duì)人員溝通交流，咨詢相關(guān)問題，MDT團(tuán)隊(duì)人員會(huì)根據(jù)患者個(gè)人情況給出有針對(duì)性的指導(dǎo)意見。（7）出院小結(jié)。患者的出院小結(jié)均可在平臺(tái)上進(jìn)行查閱，醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過權(quán)限審核通過方能查閱。（8）多維測(cè)評(píng)。平臺(tái)會(huì)根據(jù)患者血糖及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)測(cè)評(píng)生成個(gè)性化血糖報(bào)告，主要包括血糖統(tǒng)計(jì)表、血糖分布、血糖趨勢(shì)、血糖范圍、相關(guān)檢驗(yàn)分析。（9）圖文推送。糖尿病相關(guān)知識(shí)及義診活動(dòng)會(huì)自動(dòng)在線推送，讓院外患者實(shí)時(shí)知曉醫(yī)院最新活動(dòng)。（10）線上隨訪。數(shù)據(jù)對(duì)接到社區(qū)醫(yī)院后，院外患者與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可在平臺(tái)上進(jìn)行線上咨詢互動(dòng)，同時(shí)醫(yī)院也可以根據(jù)患者每周上傳的血糖數(shù)據(jù)及線上記錄來了解院外患者依從性［12］。

1.4.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組根據(jù)患者病情制定詳細(xì)的診療護(hù)理計(jì)劃。專科醫(yī)生為患者提供專科治療及健康教育指導(dǎo)，專科護(hù)士幫助患者或家屬加入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院糖尿病病友俱樂部，聯(lián)系患者定期參加醫(yī)院舉辦的糖尿病教育活動(dòng)。此外，每月由患者住院期間責(zé)任醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行回訪，回訪具體內(nèi)容為：患者目前血糖、血壓、BMI、血脂、糖化血紅蛋白；患者近1周血糖情況；目前用藥情況，包括胰島素和口服藥；飲食運(yùn)動(dòng)情況等。

1.5 觀察指標(biāo) 入組后管理團(tuán)隊(duì)收集患者的基本資料（性別、年齡）。檢測(cè)代謝指標(biāo)：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI。評(píng)估患者自我管理能力：干預(yù)后采用2型糖尿病患者自我管理行為量表評(píng)估患者自我管理能力。該量表由萬巧琴等［13］翻譯，量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.84，其中遵醫(yī)用藥（2個(gè)條目）、規(guī)律鍛煉（2個(gè)條目）、血糖達(dá)標(biāo)（2個(gè)條目）、飲食控制（4個(gè)條目）4個(gè)分量表12個(gè)條目的Cronbach's α系數(shù)為0.71～0.93，均＞0.70，具有較好的同質(zhì)性，評(píng)分越高表明患者的自我管理能力越強(qiáng)。分別統(tǒng)計(jì)4個(gè)分量表的合格率，分量表中的每一項(xiàng)條目均達(dá)標(biāo)記為合格。并統(tǒng)計(jì)管理過程中患者醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)使用情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料以（±s）表示。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及干預(yù)前代謝指標(biāo)比較 干預(yù)12個(gè)月后，研究組剩余患者116例（1例搬遷外地、1例無法聯(lián)系、2例自動(dòng)退出研究）；對(duì)照組剩余患者117例（1例因手術(shù)退出研究、2例自動(dòng)退出研究）。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 干預(yù)后代謝指標(biāo)比較 研究組患者干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 干預(yù)后患者自我管理能力比較 研究組患者遵醫(yī)用藥合格率、血糖達(dá)標(biāo)合格率、飲食控制合格率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組規(guī)律鍛煉合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組干預(yù)后患者自我管理能力比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management ability of type 2 diabetes patients after intervention between the two groups

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理流程圖Figure 2 Closed-loop diabetes management flow chart of Internet-based health station

2.4 醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)使用情況 為期1年管理過程中，醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)內(nèi)顯示患者下載數(shù)量為2 387次；上傳監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)12 267次；線上互動(dòng)交流3 548次；高、低血糖預(yù)警提示534次。

表1 兩組患者基本資料及干預(yù)前代謝指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data and metabolic indices before intervention between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)后代謝指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of metabolic indices after intervention between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)后代謝指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of metabolic indices after intervention between the two groups

空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血紅 三酰甘油 總膽固醇BMI（kg/m2）對(duì)照組 116 8.25±1.63 10.5±1.3 8.6±1.6 1.86±0.63 5.53±0.59 24.2±2.1研究組 117 7.01±0.92 9.0±0.9 6.3±0.6 1.28±0.59 4.47±0.68 22.9±1.9 t值 4.203 4.718 8.872 4.127 4.194 4.702 P值 0.031 0.026 0.003 0.038 0.032 0.028組別 例數(shù) （mmol/L） （mmol/L） 蛋白（%） （mmol/L） （mmol/L）

3 討論

有研究顯示，在我國大中城市只有不足1/4的糖尿病患者血糖得到有效控制，包括血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量等指標(biāo)在內(nèi)的綜合達(dá)標(biāo)率不到20%，而持續(xù)的高血糖狀態(tài)和長(zhǎng)期代謝紊亂等可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，如心血管疾病、糖尿病足病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等，其發(fā)病率高達(dá)73.2%，這不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［14-15］。生活方式干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，血糖管理是糖尿病管理的關(guān)鍵因素［16］。影響糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的因素主要有以下幾點(diǎn)：飲食控制不合理、運(yùn)動(dòng)方法不合適、藥物使用不達(dá)標(biāo)、自我監(jiān)測(cè)水平較低等。無論是開展飲食控制、運(yùn)動(dòng)調(diào)試還是移動(dòng)信息技術(shù)的管理，其均沒有一個(gè)針對(duì)性的固定場(chǎng)所，最多依托醫(yī)院的病房開展相關(guān)項(xiàng)目［17］。本研究通過成立糖尿病健康管理站創(chuàng)新管理模式，以專科護(hù)士為主導(dǎo)開展糖尿病健康管理，推動(dòng)手把手治病指導(dǎo)，院中飲食、運(yùn)動(dòng)、教育等生活方式干預(yù)；院后線上線下全程管理。通過為期12個(gè)月的干預(yù)，研究組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、BMI均低于對(duì)照組。但由于本研究時(shí)間為1年，該模式是否能長(zhǎng)期改善糖尿病患者生化指標(biāo)，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，還需進(jìn)一步深入研究。

有研究發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”的遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅可促進(jìn)糖尿病患者參與疾病的管理，還可促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員之間的互動(dòng)交流，制訂新的糖尿病治療方案，改善疾病的控制情況［18］。本研究結(jié)果顯示，研究組遵醫(yī)用藥合格率、血糖達(dá)標(biāo)合格率、飲食控制合格率均高于對(duì)照組。本項(xiàng)研究在“互聯(lián)網(wǎng)+”國家戰(zhàn)略及分級(jí)診療政策推動(dòng)下，研發(fā)了醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)，形成醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。同時(shí)引入國際先進(jìn)的健康管理理念，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，組建涵蓋糖尿病專科醫(yī)生、專科護(hù)士、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師、健康教育師、足部治療師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員于一體的專業(yè)糖尿病健康管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者實(shí)施“多對(duì)一、多層面、多維度”的綜合管理。本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+”及MDT運(yùn)用于糖尿病管理中，雖然在臨床實(shí)踐中取得一定效果，但在研究過程中還存在一些問題，如：糖尿病患者住院期間依從性較高，但出院后缺乏與醫(yī)護(hù)人員的有效溝通，絕大部分患者難以持續(xù)醫(yī)生的飲食、運(yùn)動(dòng)和治療方案，導(dǎo)致血糖控制狀況堪憂［19］；平臺(tái)大部分關(guān)注患者血糖的控制，對(duì)患者的日常飲食、運(yùn)動(dòng)等方面監(jiān)控較少，缺少對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和管理；老年患者對(duì)于新興事物的接受度需要提高；相關(guān)法律法規(guī)需要進(jìn)一步完善等。

本研究研發(fā)并運(yùn)用醫(yī)護(hù)通血糖智能管理平臺(tái)和“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行“院前-院中-院外”閉環(huán)式管理，逐步實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)院-社區(qū)-個(gè)人家庭”庭診療模式。有效降低了糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、BMI等代謝指標(biāo)；同時(shí)提高了患者自我管理能力。但由于平臺(tái)屬于智能系統(tǒng)，只有部分社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，而且相當(dāng)部分老年患者難以獨(dú)立操作智能手機(jī)，故可能在管理人群上受到一定限制。此外，本研究患者數(shù)量有限，觀察時(shí)間相對(duì)較短，相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步跟蹤研究。