多學科聯合管理模式對社區糖尿病患者心身康復管理效果研究

黃華磊，李莉，徐永清，趙瑞娥，陸斌，李勤，衡燕紅，董紅芳，張偉，任元鵬，朱鳳蘭，吳愛勤

防治糖尿病的關鍵在于積極預防、早期診斷和盡早規范化干預。有研究顯示，我國門診2型糖尿病（T2DM）患者血糖達標率僅32.6%［1］；在心血管風險因素控制方面，中國T2DM患者血糖、血壓、血脂達標率分別為47.7%、28.4%和36.1%，僅5.6%的患者2項指標均達標［2］，中國糖尿病患者血糖控制現狀及臨床合理用藥情況不容樂觀［1-3］。因此如何提高T2DM患者血糖、血脂、血壓達標率和合理用藥是亟待解決的重要問題。從國內外的經驗而言，依托社區開展防治工作，是預防和控制糖尿病最有效的選擇［4-6］。本研究在借鑒廈門“三師”共管模式［7］和上海六院醫院-社區一體化模式［8］基礎上，對社區糖尿病患者進行多學科聯合管理，即在社區衛生服務站組建由全科醫生、糖尿病專科醫生、營養師、心理咨詢師和運動康復理療師共同參與的家庭醫生服務團隊，通過多學科聯合干預方案觀察社區糖尿病患者干預前后心理、生理等指標改善情況，旨在豐富家庭醫生簽約服務內涵，為社區糖尿病系統化干預和規范化健康管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年1月—2018年1月在太倉經濟開發區社區衛生服務中心下屬太平和惠陽兩家社區衛生服務站管理隨訪的T2DM患者中，選取222例患者作為研究對象。采用拋硬幣法分為干預組和對照組。干預組110例，其中男60例、女50例，平均年齡（68.3±5.1）歲；對照組112例，其中男54例、女58例，平均年齡（68.2±5.4）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統計學意義（χ2=0.890，P=0.345；t=-1.043，P=0.572）。

1.2 納入標準 （1）明確診斷為T2DM；（2）患者知情同意，能夠配合研究和完成問卷調查；（3）年齡20～75歲；（4）無精神疾病既往史和家族史。

1.3 排除標準 （1）1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發糖尿病、葡萄糖耐量異常；（2）糖尿病病情不穩定，合并其他嚴重并發癥如腦血管意外、腎臟損害、嚴重心律失常、心動過速、心力衰竭、不穩定心絞痛等；（3）精神疾病。

1.4 管理方法 患者全程由社區全科醫生管理，患者均簽署知情同意書。兩組患者均采用個體化藥物治療。干預組采用運動、營養指導、血糖覺察訓練、心理干預等多學科聯合干預。對照組采用常規管理模式。

1.5 家庭醫生團隊分工 專科醫生：對患者根據實驗室檢查結果制定個體化降糖方案，與患者每月面對面交流1次。全科醫生：全程跟蹤隨訪管理患者，指導其用藥，督導其定期檢測血壓、血糖、血脂等。分析血糖波動者血糖波動的原因，指導其用藥，如血糖繼續波動應聯系專科醫生或轉診等。營養師：指導患者正確飲食。運動康復理療師：預先計算患者訓練靶心率。訓練靶心率=（220-實際年齡）×60-80%或靶強度分級13～14分為宜；教會患者如何運動。心理咨詢師：告知負性情緒對血糖等的影響，對患者進行心理測定，對有明顯焦慮、抑郁的患者進行個體化心理輔導等。

1.6 多學科聯合干預方案 （1）健康行為飲食指導：遵循簡單性原則。①少喝烈酒、少喝濃茶，最好戒煙。②避免過度勞累與情緒激動；生活規律。③逐步改變異常情緒特征和生活態度。④減輕體質量、控制飲食，尤其要少進食高膽固醇食物。在入組后第1周內制定個體化能量攝入方案、近期目標、遠期目標，并指導患者如何吃、怎么吃等；采用個體化指導和群體授課相結合，發放糖尿病患者飲食指導科普讀物。（2）集體認知行為療法：采用集體認知行為療法（認知重建、應激管理和示范等）來幫助患者消除與糖尿病有關的痛苦，提高其應對技巧，促進患者自我管理，改善血糖控制。一般以5～8例患者為一個小型治療團隊，進行為期4周的連續治療，2 h/周，由1位心身醫學專業醫生和1位內分泌專科醫生參與，在每次訓練前發給患者1本集體認知行為療法訓練手冊和1套訓練說明書。訓練內容包括4個部分，每個部分涉及1個主題。訓練的4個主題為：認知影響情緒和行為的方式；應激與代謝控制的關系；糖尿病、并發癥及其預后；糖尿病與社會因素。第10周開始，1次/周，1 h/次。（3）運動療法：進行有氧訓練，訓練方式為踩車、上下樓梯、快步走、八段錦，選擇其中一種方式進行（具體方法根據患者本人意愿選擇）。預先推算患者訓練靶心率，訓練靶心率=（220-實際年齡）×60-80%或靶強度分級13～14分為宜，教會患者如何運動。訓練中維持靶強度至少40 min，1次/d，3～4次/周，訓練前后準備活動10 min。

1.7 觀察指標 兩組患者干預前（入組前1周）完成一般資料填寫（姓名、性別、年齡等）。分別在干預前及干預后3、6、12個月進行血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測；在干預前及干預后6、12個月進行空腹血糖（GLU）和血脂〔三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）〕檢測；干預前及干預后12個月采用生活質量調查表（SF-36）［9］進行評分：SF-36共8個維度36個條目，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、生命活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH），評分時先將各條目進行爭相化處理，按條目各項計分，再將評分按標準積分轉換公式轉換為0～100分的標準分，評分越高表示生活質量越好。

1.8 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量數據的比較采用雙因素重復測量方差分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓和HbA1c比較 干預方法和時間在收縮壓上存在交互作用（P＜0.05），干預方法、時間在收縮壓上主效應顯著（P＜0.05）；干預方法和時間在舒張壓上不存在交互作用（P＞0.05），干預方法在舒張壓上主效應不顯著（P＞0.05），時間在舒張壓上主效應顯著（P＜0.05）；干預方法和時間在HbA1c上不存在交互作用（P＞0.05），干預方法、時間在HbA1c上主效應顯著（P＜0.05，見表1）。

干預后3、6、12個月干預組患者收縮壓、舒張壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后6、12個月，干預組患者HbA1c低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者干預前后GLU及血脂比較 干預方法和時間在GLU上存在交互作用（P＜0.05），干預方法、時間在GLU上主效應顯著（P＜0.05）；干預方法和時間在TG上不存在交互作用（P＞0.05），干預方法、時間在TG上主效應顯著（P＜0.05）；干預方法和時間在TC上不存在交互作用（P＞0.05），干預方法在TC上主效應顯著（P＜0.05），時間在TC上主效應不顯著（P＞0.05）；干預方法和時間在HDL-C上存在交互作用（P＜0.05），干預方法在HDL-C上主效應顯著（P＜0.05），時間在HDL-C上主效應不顯著（P＞0.05）；干預方法和時間在LDL-C上不存在交互作用（P＞0.05），干預方法、時間在LDL-C上主效應顯著（P＜0.05，見表2）。

干預后6個月，干預組患者GLU低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后12個月，干預組患者GLU、TG、LDL-C均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后6、12個月，干預組和對照組患者TC低于干預前時，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后12個月，干預組患者LDL-C低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者干預前后SF-36量表各維度評分比較 干預前，兩組患者SF-36量表8個維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后12個月，干預組患者在RP、VT、SF和MH評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

目前多個糖尿病管理指南指出［10-12］，糖尿病患者應接受整合專科醫生、營養師、護理師等多學科醫療團隊的長期隨訪，包括門診隨訪以及診間電話追蹤，并在管理中充分調動患者治療的積極性，多學科醫療團隊管理能夠使得糖尿病得到良好的控制。

近年來，隨著家庭醫生簽約服務扎實推進，分級診療改革的有序開展，糖尿病社區管理由傳統社區全科醫生管理向大醫院專科醫生與社區全科醫生聯合管理模式轉變，本研究在借鑒相關研究的基礎上試圖探索建立多學科聯合下沉至社區站（點）的一站式糖尿病管理模式和形成一套較為科學有效的糖尿病干預方案。

本研究在社區衛生服務站組建了一支包含三級醫院糖尿病專科、運動康復科、心理咨詢科、營養科和社區全科的多學科團隊，共同致力于社區糖尿病管理。經過協商明確了各專業人員的職責，如專科醫生為糖尿病患者制定個體化降糖方案，對患者進行全面評估和制定控制心血管疾病風險因素（高血壓和血脂紊亂）的方案，并進行適當的抗血小板治療；全科醫生進行跟蹤隨訪管理并負責患者相關實驗室數據的采集，同時相關專業人員定時指導患者進行飲食、運動和心理干預。在社區衛生站形成了三級醫院專科醫生每月見，全科醫生天天見，運動、營養、心理師定期見的多學科聯合管理糖尿病新模式。在治療方案上，對T2DM患者實施科學合理的治療策略，包括降糖、降壓、降血脂、抗血小板、控制體質量和改善生活方式等。

表1 兩組患者干預前后血壓和HbA1c比較（±s）Table 1 Comparison of blood pressure and HbA1c levels before and after intervention between two groups

表1 兩組患者干預前后血壓和HbA1c比較（±s）Table 1 Comparison of blood pressure and HbA1c levels before and after intervention between two groups

注：與對照組比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；HbA1c=糖化血紅蛋白

干預后12個月對照組 112 151.4±12.4 149.1±11.1 137.3±14.2 135.5±13.2 87.9±10.9 88.3±10.4 84.8±10.0 84.8±9.6 6.93±0.82 6.83±0.85 6.94±0.85 6.67±0.75干預組 110 149.0±11.1136.1±13.4a132.0±14.2a131.7±14.8a89.0±10.5 86.9±8.5a 85.1±8.9a 84.7±9.2a 6.87±1.21 6.66±0.80 6.56±0.80a 6.35±0.81a F值 F交互=7.232，F組間=48.430，F時間=77.500 F交互=1.002，F組間=0.071，F時間=8.674 F交互=1.537，F組間=15.810，F時間=7.589 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互=0.391，P組間=0.790，P時間＜0.001 P交互=0.203，P組間＜0.001，P時間＜0.001組別 例數收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） HbA1c（%）干預前 干預后3個月干預后6個月12個月 干預前 干預后3個月干預后images/BZ_90_1016_1320_1037_1350.png干預后6個月12個月 干預前 干預后3個月干預后images/BZ_90_1648_1320_1669_1350.png干預后6個月

表2 兩組患者干預前后GLU及血脂比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of GLU and lipids levels before and after intervention between two groups

表2 兩組患者干預前后GLU及血脂比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of GLU and lipids levels before and after intervention between two groups

注：GLU=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；與對照組比較，aP＜0.05；與干預前比較，bP＜0.05

組別 例數 GLU images/BZ_90_1375_1834_1397_1864.pngTG干預前 干預后6個月 干預后12個月 干預前 干預后6個月 干預后12個月對照組 112 7.0±1.5 7.1±1.6 6.9±1.3 1.85±0.78 1.81±1.00 1.84±1.41干預組 110 7.1±1.9 6.5±1.1a 6.2±1.2 a 1.86±0.78 1.68±0.79 1.37±0.68 a F值 F交互=4.957，F組間=12.520，F時間=6.523 F交互=2.679，F組間=5.151，F時間=5.563 P值 P交互=0.007，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互=0.069，P組間=0.024，P時間=0.004組別 TC HDL-C LDL-C干預前 干預后6個月 干預后12個月 干預前 干預后6個月 干預后12個月 干預前 干預后6個月 干預后12個月對照組 4.95±0.58 4.66±0.70b 4.72±0.75b 1.47±0.34 1.42±0.33 1.46±0.33 2.80±0.40 2.75±0.58 2.70±0.59干預組 5.06±1.07 4.71±1.06b 4.67±1.01b 1.43±0.32 1.36±0.30 1.25±0.32b 2.82±0.79 2.74±0.84 2.54±0.53ab F 值 F交互=0.217，F組間=10.620，F時間=0.217 F交互=6.166，F組間=18.150，F時間=2.055 F交互=1.385，F組間=4.155，F時間=6.002 P 值 P交互=0.805，P組間＜0.001，P時間=0.642 P交互=0.002，P組間＜0.001，P時間=0.129 P交互=0.251，P組間=0.042，P時間=0.003images/BZ_90_947_2114_969_2144.pngimages/BZ_90_1602_2114_1623_2144.png

表3 兩組患者干預前后SF-36量表各維度評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of subscales scores of the SF-36 before and after intervention between two groups

表3 兩組患者干預前后SF-36量表各維度評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of subscales scores of the SF-36 before and after intervention between two groups

注：PF=生理功能，RP=生理職能，BP=軀體疼痛，GH=總體健康，VT=生命活力，SF=社會功能，RE=情感職能，MH=精神健康

組別 例數 PF RP BP GH干預前 干預后12個月 干預前 干預后12個月 干預前 干預后12個月 干預前 干預后12個月對照組 112 80.9±13.0 83.1±13.5 80.4±8.8 82.4±6.8 68.3±10.0 71.1±13.4 72.7±9.5 74.1±14.1干預組 110 80.4±7.7 84.0±12.0 82.8±11.4 87.3±7.3 68.6±9.3 74.0±8.5 71.1±8.5 75.6±13.3 t值 0.341 -0.561 -1.765 -5.179 -0.278 -1.891 1.326 -0.819 P值 0.733 0.576 0.079 ＜0.001 0.781 0.060 0.186 0.414images/BZ_90_892_2591_913_2621.pngimages/BZ_90_1354_2591_1375_2621.pngimages/BZ_90_1815_2591_1837_2621.png組別 VT SF RE MH干預前 干預后12個月 干預前 干預后12個月 干預前 干預后12個月 干預前 干預后12個月對照組 46.5±4.2 46.4±5.9 52.6±8.9 52.8±11.7 88.0±15.3 84.9±19.2 50.0±7.6 50.9±5.2干預組 47.6±4.9 49.5±4.6 54.9±8.8 57.9±3.4 90.4±4.0 88.3±9.1 53.4±5.9 55.6±5.2 t值 -1.744 -4.249 -1.888 -4.410 -1.557 -1.668 -0.450 -6.854 P值 0.082 ＜0.001 0.060 ＜0.001 0.121 0.097 0.653 ＜0.001images/BZ_90_823_2876_845_2906.pngimages/BZ_90_1309_2876_1330_2906.pngimages/BZ_90_1794_2876_1815_2906.png

本研究結果顯示，干預后3個月患者的HbA1c未見明顯改善，干預后6個月干預組患者的HbA1c和GLU較對照組降低，說明通過6個月的藥物調整和多學科聯合管理患者的血糖總體控制水平趨于穩定，但血脂未見明顯改善，這提示血脂改善是一個長期過程，與疾病狀況、個人及家庭的行為方式密切相關。干預后12個月，干預組患者的收縮壓、舒張壓、HbA1c、GLU、LDL-C均低于對照組，說明多學科聯合管理對糖尿病患者的血壓、HbA1c、GLU、血脂有明顯效果，這與戴慧敏等［13］、宦紅梅等［14］、白雅婷等［15］研究結果相似。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要通過長期的自我管理來控制血糖，這在一定程度上影響患者的生活，可能導致其有思想負擔和心理壓力，極易產生心理痛苦，如擔憂、挫敗、憤怒、負罪等負性情緒。本課題組前期研究表明，在T2DM患者的治療中，既要重視降糖、降脂，又要加強心理社會干預，包括認知行為治療、使用新型抗抑郁劑、糾正負性情緒，并對患者進行社會適應性指導，改善患者領悟社會支持的主觀體驗，把患者的心理健康作為糖尿病有效干預治療的評價指標之一，從而提高T2DM患者的生活質量和血糖控制水平［16］。因此，本研究在干預中使用了集體認知行為療法，通過認知干預后，干預組患者的生活質量明顯改善，這提示心理干預有利于改善T2DM患者生活質量。這與心理干預使患者了解了負性情緒、不良行為與糖尿病之間的關系，找出了患者可能存在的錯誤認知，消除了患者對某些問題的疑慮，增加患者的依從性，從而緩解抑郁、焦慮等負性情緒，進而有效地改善患者的生活質量，對更好地控制血糖、血脂、血壓等起到了一定的協同作用。這與任春等［17］、黃杏芬等［18］和周景玲等［19］的研究結果一致。

本研究還存在諸多不足，如干預時間較短、量本樣偏少等，未能很好地反映患者干預前后生活習慣、飲食依從性等指標改善情況。同時，未對患者藥物經濟學指標進行評估，在今后的實踐中將加以完善。

綜上所述，多學科聯合管理模式通過專家的權威性增強了患者到社區衛生服務站就診和參與糖尿病管理的意愿，同時通過專家帶教顯著提升了社區全科醫護人員的專科診療水平，有效促進了分級診療。多學科聯合管理模式科學有效，充分體現了現代醫學模式，同時將糖尿病相關指標外送至三級醫院實驗室進行檢查，確保了檢查結果的準確性，使得患者在社區衛生服務站就能享受一站式糖尿病診療服務，有效降低了患者的就醫成本，提高了患者的依從性，實現了綜合醫院與社區衛生服務站共同合作管理糖尿病，有利于糖尿病的持續有效管理。