功能性敷料治療供皮區創面效果的Meta分析

游離皮片移植術的廣泛應用使供皮區創面治療受到臨床重視，而采用敷料治療供皮區創面可以在不同程度上促進創面愈合、減輕疼痛、減少感染及瘢痕發生[1]。臨床上常用的供皮區創面治療敷料為傳統濕潤性不粘紗布[2]，但隨著醫學技術不斷發展，功能性敷料在供皮區創面治療中的應用逐漸得到醫學專業人員重視，法國、英國等國家甚至將功能性敷料作為治療供皮區創面的首選方法[3-4]。考慮到目前國內外對供皮區創面敷料的選擇多基于個體經驗及療效指標，基于敷料本身在供皮區創面治療效果的研究相對較少，且未形成統一指南和共識，故本研究利用Meta分析方法對國內外相關隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

國內外公開發表的隨機對照試驗，無論是否采用分配隱藏或盲法；語種不限。

1.1.2 研究對象

需進行游離皮片移植術的病人。致傷原因不限、取皮厚度不限、取皮部位不限。

1.1.3 干預措施

試驗組采用功能性敷料治療，對照組采用傳統敷料治療。其中，功能性敷料包括泡沫敷料、水膠體敷料以及藻酸鹽敷料，不含銀離子等抗菌成分；傳統敷料為濕潤性不粘紗布，包括凡士林紗布和石蠟紗布，不含抗生素等抗菌成分。各種敷料的廠家、成分、使用時間不限。兩組供皮區創面僅允許干紗布和繃帶作為二級敷料。

1.1.4 結局指標

創面愈合時間、創面感染率、創面疼痛程度、創面瘢痕生長情況。其中，創面愈合時間在本研究中定義為創面完全上皮化所需要時間[5]；創面疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)或數字等級評分法(NRS)進行評價；創面瘢痕生長情況采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[6]評估。

1.1.5 排除標準

①試驗組或對照組應用兩種或以上敷料組合，上述二級敷料除外；②動物實驗；③通過各種渠道仍無法獲得完整原文；④重復發表的文獻；⑤原始研究中關于結局指標的統計學數據，本研究無法直接應用也無法通過換算后應用。

1.2 檢索策略

以“transplant donor site*”“donor site*”“skin graft*”“dressing*”“occlusive dressing”“bandage*”“gauze”為檢索詞檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO數據庫，以“供皮區”“敷料”“功能性敷料”“紗布”為檢索詞檢索中國學術期刊全文數據庫、萬方數據平臺、維普中文科技期刊數據庫，文獻發表時間為各數據庫建庫至2018年12月。遵循Cochrane系統評價員手冊的檢索策略。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 (“transplant donor site*”[Title/Abstract]) OR (“donor site*”[Title/Abstract]) OR (“skin graft*”[Title/Abstract])

#2 (“bandage*”[Title/Abstract]) OR (“dressing*” [Title/Abstract])

#3 (“gauze”[Title/Abstract])

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻篩選和資料提取均由2名評價者獨立進行，并交叉核對，分歧通過第三方評價者裁決，缺乏的資料數據盡量與作者溝通獲取。資料提取包括納入研究的基本信息(第一作者、發表時間)、研究對象基本特征(年齡、性別、樣本量、創面數量)、供皮區創面特征(供體部位創面皮片厚度、供體部位創面部位、供體部位創面面積)、取皮方式、干預措施、結局指標等。

1.4 質量評價

采用改良的Jadad量表[7]，由2名評價者對入選文獻獨立進行質量評價，分歧由第三方評價者裁決。Jadad量表評分內容包括4個方面:隨機序列的產生、盲法、分配隱藏、失訪情況。總分1～3分視為低質量研究，≥4分視為高質量研究。由于敷料易于識別，導致納入的研究中未能采用雙盲法。因此，本研究中雙盲法的采用與否不影響研究者對研究結果的判斷，因此“盲法”評分均為2分。

1.5 統計學方法

運用RevMan 5.3統計軟件進行資料分析。計量資料以均方差(mean difference，MD)作為效應統計分析指標，計數資料以相對危險度(relative risk，RR)作為效應統計分析指標，并計算95%置信區間(CI)，以P<0.05為差異有統計學意義。采用Cochrane Q檢驗I2值結合χ2檢驗對各研究結果進行異質性分析，當P>0.1，I2<40%，認為各研究間差異可以接受，采用固定效應模型進行分析；當P≤0.1，I2≥40%，認為各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。發表偏倚采用漏斗圖和Egger檢驗進行評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出文獻527篇，其中外文文獻385篇，中文文獻142篇。經嚴格篩選后，最終納入文獻13篇[8-20]，其中中文文獻8篇[8-15]，英文文獻4篇[16-19]，法文文獻1篇[20]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

2.2 納入研究的質量評價(見表2)

2.3 Meta分析結果

13項研究共納入1 057個供皮區創面，其中應用功能性敷料治療的供皮區創面577個，應用傳統敷料治療的供皮區創面480個。兩位評價者間文獻篩選一致性為92%，文獻質量評估一致性為85%，分歧由第三方進行判定和解決。

2.3.1 創面愈合時間

9項研究[8,10,12-14,16,18-20]報道了創面愈合時間，各研究間異質性可以接受(P=0.38，I2=7%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：功能性敷料組創面愈合時間短于傳統敷料組，兩組相比差異有統計學意義[MD=-2.20,95%CI(-2.56，-1.84)，P<0.000 01]，詳見圖2。

2.3.2 創面感染率

10項研究[9-15，17-18,20]報道了創面感染率，其中4項研究[14-15,17-18]兩組感染數均為0，即感染率為0，故將其剔除數據合并范圍，對其余6項研究[9-13,20]進行分析，各研究間異質性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示：功能性敷料組創面感染率低于傳統敷料組，兩組相比差異有統計學意義[RR=0.22,95%CI(0.10，0.51)，P=0.000 4]，詳見圖3。

2.3.3 創面疼痛程度

4項研究[8-9,13,20]報道了創面疼痛程度，其中1項研究[9]試驗組評分為0分，故將其剔除數據合并范圍，對其余3項研究[8,13,20]進行分析，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=99%)，分別對納入的3項研究進行分析發現，3項研究中僅1項研究[13]結果顯示功能性敷料組創面疼痛程度輕于傳統敷料組(P<0.01)，其余2項研究[8，20]結果均顯示功能性敷料組創面疼痛程度與傳統敷料組相比，差異無統計學意義(P=0.05)，表明功能性敷料在降低供皮區創面疼痛方面療效有待進一步驗證。

2.3.4 創面瘢痕生長情況

2項研究[13,19]報道了創面瘢痕生長情況，Meta 分析結果顯示：以上 2 項研究功能性敷料組創面瘢痕評分均低于傳統敷料組[Bian等研究：MD=-1.60，95%CI(-2.63,-0.57)；許臘梅等研究：MD=-1.60，95%CI(-2.58,-0.62)]，其合并結果顯示：兩項研究間異質性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。合并后Meta分析結果顯示：功能性敷料組創面瘢痕評分低于傳統敷料組，兩組比較差異有統計學意義[MD=-1.60,95%CI(-2.31，-0.89)，P<0.000 01]。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究基本特征

注：①創面愈合時間；②創面感染率；③創面疼痛程度；④創面瘢痕生長情況

表2 納入研究的質量評價結果 分

圖2 功能性敷料組與傳統敷料組創面愈合時間的Meta分析

圖3 功能性敷料組與傳統敷料組創面感染率的Meta分析

2.3.5 發表偏倚評估

觀察創面愈合時間、創面感染率2項結局指標的漏斗圖，漏斗圖兩側基本對稱。詳見圖4、圖5。同時運用Stata 12.0軟件對以上2項結局指標分別進行Eggers檢驗，得出創面愈合時間P>0.67，創面感染率P>0.07，提示納入研究結果不存在發表偏倚。創面疼痛程度及創面瘢痕生長情況兩項結局指標因納入文獻較少，不適合進行發表偏倚評估。

2.3.6 亞組分析

將3種功能性敷料(水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料)的創面愈合時間、創面感染率2項結局指標與傳統敷料進行比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；將水膠體敷料、藻酸鹽敷料創面疼痛程度與傳統敷料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。泡沫敷料組因例數較少，故未進行疼痛程度亞組分析。結果詳見表3。創面瘢痕生長情況指標因納入文獻較少，無法進行亞組分析。

圖4 創面愈合時間漏斗圖

圖5 創面感染率漏斗圖

表3 亞組分析

3 討論

3.1 本研究的意義

游離皮片移植是創面修復最常用技術，大面積皮膚燒傷病人往往需要行多次自體皮膚移植，需對同一部位進行反復取皮，若術后供皮區創面得不到恰當處理，可能造成愈合時間延遲，瘢痕增生，進而影響再次手術時機。國外學者致力于找出治療供皮區創面的最佳敷料，但由于納入研究中結局指標定義不明確，評估工具、干預及評估時間不一致等臨床、方法學差異，各研究間異質性較大，難以統一評價。目前已發表的5項相關系統評價[21-25]中僅有1項Meta分析[21]，這項Meta分析對21項應用敷料治療供皮區創面疼痛的研究進行定量分析，結果顯示異質性較大，考慮主要與納入敷料種類較多、干預手段不同有關。本研究基于現有大型調查數據結果[2-4]，選取臨床應用較廣的敷料作為研究對象，通過制訂更嚴格的納入和排除標準，明確結局指標測量工具，進行亞組分析，盡可能降低研究間異質性，其與已發表的相關系統評價相比，總體偏倚較低，研究結果較可靠；漏斗圖大致對稱，Egger檢驗無統計學差異，發表偏倚對結果影響小；納入文獻大多為中文文獻，研究結果對指導我國臨床敷料選擇具有參考價值。

3.2 研究結果討論

3.2.1 功能性敷料能促進供皮區創面愈合，減輕增生性瘢痕形成

功能性敷料可以為供皮區創面提供密閉或半密閉濕性環境，能有效控制液體滲出，促使創面角化細胞增多，提高上皮細胞再生能力；敷料材質利于新生上皮爬行擴展，揭除敷料時不會損害新生肉芽組織[1，26]，從而有利于加速創面愈合，提高愈合質量。在創面瘢痕生長情況的Meta分析中，納入的2 項研究及合并效應指標均顯示功能性敷料組創面瘢痕評分均低于傳統敷料組，但由于該結局指標納入文獻較少，其結果還需更多研究支持。

3.2.2 功能性敷料能降低供皮區創面感染率

取皮后供皮區創面新鮮，密閉或半密閉的功能性敷料猶如一道保護性屏障，能有效阻隔外界異物或微生物，降低創面感染率。其中，水膠體敷料中的親水微粒與傷口滲液作用后形成膠狀物能防止細菌入侵；藻酸鹽敷料可使創面酸堿度下降，微酸環境能有效抑制細菌繁殖；泡沫敷料能有效管理創面滲液，減少感染發生[1，26]。

3.2.3 功能性敷料與傳統敷料在減輕供皮區創面疼痛方面差異不明顯

本研究顯示：功能性敷料組創面疼痛程度與傳統敷料組相比，差異無統計學意義[MD=-1.40,95%CI(-3.50，0.70)，P=0.19]，與國外Meta分析結果一致[21]，且該結局指標也存在高度異質性，提示結果可信度較低。分析其異質性來源可能為：①納入的4項研究[8-9,13,20]疼痛評估時機存在差異，其中3項研究[8-9,20]測量揭除敷料時疼痛程度，1項研究[13]則測量換藥時、軀體制動和非制動過程中的平均疼痛程度；②進行亞組分析后，顯示亞組間異質性較小，但各亞組內異質性較大，提示功能性敷料的類型可能不是異質性來源，而同一類型敷料間異質性較大原因可能是由于敷料廠家來源不同造成；③評估工具不同，2項研究[8，13]采用NRS法，另外2項研究[9，20]則采用VAS法測量疼痛程度；④1項研究[20]指標數據形式不統一，在對這些數據進行換算時，可能存在偏差。

3.3 本研究的局限性

①本次納入的文獻中，僅有2篇文獻[10-11]病人取皮厚度為刃厚皮片，其余均為中厚皮片，提示功能性敷料在中厚皮片供皮區創面中應用廣泛且療效顯著，但對刃厚皮片和全厚皮片供皮區創面療效還有待探討。②本研究各亞組納入的文獻數少，因此判定單一功能性敷料療效，還需通過更多高質量研究予以進一步驗證。③本研究制訂了嚴格的文獻納入和排除標準，可能存在因敷料成分不符、指標定義不明等無法納入分析的文獻，導致納入文獻量較少。④由于敷料易識別，納入研究大多未采用雙盲法，導致結果存在一定偏倚。

3.4 對未來的啟示

目前功能性敷料在供皮區創面治療中的應用已較為成熟，其療效符合臨床對理想敷料[2]的要求，即能促進傷口愈合、控制感染及減少增生性瘢痕形成，但受納入文獻數量及質量限制，上述結論在未來仍需開展更多高質量研究予以驗證。