基于聯合媒介平臺的功能鍛煉保健操在PICC置管病人中的應用

經外周置入中心靜脈導管(PICC)因穿刺風險小、成功率高、留置時間長等優點，目前已廣泛應用于腫瘤病人當中[1]。但受患側肢體得不到合理、及時、全程的康復指導和功能鍛煉影響，置管術后病人并發癥發生率為30%～40%[2]，尤其是置管前3個月內，PICC導管并發癥發生率較高[3]。研究顯示：88.8%的病人擔心出院后的導管護理問題[4]。實施持續、規范、有效的功能鍛煉是提高病人自我管理能力，減少并發癥發生的重要方法。本研究以解剖生理學為基礎，綜合文獻[5-7]報告中的術后鍛煉方法，通過專家咨詢和臨床實踐，設計出一套功能鍛煉保健操，通過將保健操與視頻、圖片、微信平臺聯動，病人術后康復訓練指導有效性提高，自我管理能力改善，導管相關并發癥發生率降低，病人滿意度提高。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2016年12月在我院腫瘤化療科進行PICC置管的240例腫瘤病人作為研究對象。納入標準：①臨床病理學檢查確診為惡性腫瘤需行化療方案者；②首次在本院置管、維護、拔管者；③能夠使用或在家屬輔助下使用微信者。排除標準：①PICC維護時間<3個月者；②存在語言交流障礙，生活不能自理者；③因病情惡化等原因中途退出者、失訪者。將2016年1月—2016年6月的病人設為對照組，將2016年7月—2016年12月的病人設為試驗組，每組120例。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規方法給予病人握力球鍛煉指導。

1.2.2 試驗組

基于聯合媒介平臺給予病人穿刺側肢體功能鍛煉保健操指導。

1.2.2.1 功能鍛煉保健操

由PICC護理專家初步設計后經4名不同領域專家(腫瘤科醫師、康復科專家、護理領域專家、基礎醫學專家各1名)咨詢制訂，其原理主要是通過掌指關節、腕關節、肘關節帶動肩關節的系列運動，增強上臂肌群收縮時后負荷，促進上肢血液和淋巴液回流。具體做法分為以下8步：①用40～50 ℃的熱毛巾敷貼置管處皮膚，范圍為穿刺點至腋窩，時間20 min；②熱敷完畢，用賽膚潤涂抹熱敷部位，并輕輕拍打促進吸收；③涂抹完畢，手掌握住直徑6 cm握力器小球，以較強力度(不引起上肢酸脹為宜)行握緊、松開、握緊練習，頻率約每分鐘25次，持續時間5 min；④手指屈伸運動，即五指依次進行伸屈活動，頻率約每分鐘10次，持續時間3～5 min；⑤旋腕運動，即上下活動手腕，配合內外旋轉運動，頻率約每分鐘20次，持續時間10 min；⑥屈肘運動，即肘部屈伸運動，頻率約每分鐘30次，持續時間10 min；⑦上臂旋腕運動，即上肢緩慢上舉過頭頂，同時配合手腕內外旋轉運動，頻率約每分鐘30次，持續時間10 min。每天上午、下午、夜晚各重復1次以上步驟，鍛煉時間持續3個月。

1.2.2.2 干預過程

功能鍛煉保健操教授工作由接受過保健操設計者培訓的護理專業研究生承擔，教授時間分為兩個階段。①住院期間。護理專業研究生將保健操制成視頻輸入病房電視，每日播放；病人置管后1.5～2.0 h發放1份保健操圖畫手冊，利用圖畫指導病人進行穿刺側肢體功能鍛煉；采用回授法[8]教授病人練習，教授過程分3步。第1步，評估病人是否理解功能鍛煉保健操：其間須先向病人復述、演示功能鍛煉保健操步驟；然后以委婉、柔和、親切的語調詢問病人“您能告訴我為什么要進行功能保健操鍛煉嗎?”“您知道如何進行功能保健操鍛煉嗎?”“您知道這些動作每天做幾次，每次分幾節，每節需要幾分鐘嗎?”同時要求病人展示功能鍛煉保健操練習方法，評估病人功能鍛煉保健操練習動作是否到位、是否能完整地完成每節動作、鍛煉時間和次數是否正確。第2步，聚焦病人未理解的部分：當病人回答或演示正確時，及時給予稱贊與鼓勵；當病人回答或動作有偏差時，及時給予澄清及糾正，如重新播放功能鍛煉保健操視頻，邊觀看視頻邊分步驟講解，必要時手把手教授，教授完畢再次詢問病人“您還有哪些地方存在困惑嗎?”第3步，再次評估病人是否理解：請病人重新回答或演示先前錯誤的信息或動作，再次評估是否正確，以鞏固正確的動作和行為。②出院后3個月內。囑病人自己在家中練習，將功能鍛煉保健操制作成微電影，將其與PICC相關信息通過微信平臺每天推送；護理研究生每周1次電話或上門隨訪，詢問病人鍛煉情況，并記錄存在的問題；將專業人員解答后的問題及時通過微信平臺發布；與病人在線溝通交流，解惑答疑；病人3個月門診復查時，對病人進行問卷調查，了解病人鍛煉狀況。

1.2.2.3 質量控制

為確保研究對象依從性，干預階段采取以下措施：①住院期間為病人提供保健操鍛煉場所，每天固定時間集合病人做操，并進行登記表簽到。特殊情況病人進行個性化處理。②出院時囑病人攜帶保健操登記表和功能鍛煉保健操相關資料，要求病人2周通過微信平臺提交1次登記表。以2周為起點，對堅持提交登記表的病人進行物質獎勵。③建立多種監督途徑，包括研究者每周1次電話或上門隨訪，隨訪過程中不斷聽取病人對功能鍛煉計劃安排的意見，記錄病人所遇到的問題。④運用微信平臺視頻播放器記錄功能鍛煉保健操播放次數。依據登記表記錄次數，計算病人依從性，次數≥80%為依從性好，<80%為依從性不佳。將依從性不佳者控制在10%以下[9]。

1.3 評價指標

于病人出院3個月門診復查時對兩組病人自我管理能力、PICC相關并發癥發生率進行測評，于干預前及病人出院3個月門診復查時對兩組病人護理滿意度進行比較。①病人自我管理能力：采用劉春麗等[10]編制的PICC病人自我管理能力量表測評，量表包括日常導管觀察、維護依從性、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活7個維度，共35個條目，采用Likert 5級評分，將完全沒有做到、偶爾做到、少數做到、較多做到、完全做到分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，表示自我管理能力越好。量表Cronbach′s α系數為0.904，重測信度0.933，內容效度0.922。②PICC相關并發癥發生率：包括靜脈炎、導管阻塞、導管破損、導管移位、靜脈血栓、導管相關性感染。③護理滿意度：采用洪靜芳編制的PICC病人延續護理服務滿意度量表測評,量表共10個條目，每個條目不滿意計0分，滿意計1分，總分0～10分，得分越高，表示滿意度越高。量表Cronbach′s α系數為0.78，內容效度為1。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人自我管理能力比較(見表2)

表2 兩組病人自我管理能力比較 分

2.2 兩組病人PICC相關并發癥發生率比較(見表3)

表3 兩組病人PICC相關并發癥發生率比較 例(%)

2.3 兩組病人護理滿意度比較(見表4)

表4 兩組病人護理滿意度比較 分

3 討論

與電話回訪、電子郵件、家庭訪視等傳統形式相比，基于聯合媒介平臺的功能鍛煉保健操以視頻、圖片、微信為媒介，鍛煉及相關信息推送貫穿病人住院至居家延續護理全過程，其滲透性更強，干預效果更持久，病人依從性更高。同時，該方法將單純的口頭和書面指導轉變為融合“視聽練”信息形式的綜合指導，病人出院后可利用微信平臺同時進行多人交流，實用性強、簡便快捷、成本低廉。

本研究中，護理研究生在病人住院期間即對其進行集中性的功能訓練，出院后又借助微信平臺繼續向病人推送PICC相關信息，有利于使病人功能鍛煉保健操得到持續、固化鍛煉；通過微信平臺在線交流，有利于全面、系統地認識和掌握病人PICC導管留置期間的觀察重點、功能鍛煉狀況，同時對其不良行為及時給予糾正，對其疑惑給予及時解答，進而幫助病人樹立導管管理信心，發揮病人自我管理潛能。表2結果顯示：出院后3個月，試驗組病人自我管理能力7個維度各自得分及總得分測評結果均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，表明與傳統握力球鍛煉相比，基于聯合媒介平臺的功能鍛煉保健操能更有效地提高PICC術后置管病人自我管理能力，提高病人自我康復鍛煉效果。

由于PICC導管留置病人醫學知識欠缺，康復鍛煉信息接受能力及實施能力存在不足，病人回家后鍛煉效果不盡如人意，極易出現相關并發癥。表3結果顯示：出院后3個月，試驗組總體PICC相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。這可能與對照組病人置管后沒有進行系統、持續、固化的術后功能鍛煉和PICC相關信息學習有關。進一步對各并發癥進行分析發現：試驗組PICC導管相關性感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與梅思娟[11]研究結果相似。對照組病人導管相關性感染發生率為10.8%，雖低于國外報道的13.7%[12]，但高于國內金曉燕等[13]報道的2.6%～7.4%。試驗組靜脈炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組靜脈炎發生率為6.6%，與吉冬麗等[14]報道的6.7%相近。表4結果顯示：干預后3個月，試驗組護理滿意度得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。可能是由于干預后試驗組病人PICC相關并發癥發生率降低，病人返院次數減少，社會和家庭人力資源得到節約，病人滿意度提高[15-16]。

基于聯合媒介平臺的功能鍛煉保健操干預在首次PICC置管病人護理中有顯著作用，它解決了電話回訪等傳統護理模式中存在拒訪，隨訪有效率不高等問題，也解決了單一微信群中信息量過大，病人依從性不強等問題。它既能使病人及時、有效地獲取相關信息，又能指導病人進行及時、準確、到位的功能鍛煉，有利于提高病人自我管理能力，降低并發癥發生率，提高病人護理滿意度。