上海市郊區社區衛生服務中心與養老機構人員配置分析

蔣曼 徐靜 史野 蔣曉春 宋陽 李星輝 王穎

1 復旦大學公共衛生學院，上海，200032；2 上海市青浦區衛生和計劃生育委員會，上海，201700

推進“養”和“醫”的無縫對接，實現人人享有基本健康養老服務，滿足廣大老年人日益增長的多層次、多樣化的健康養老服務需求是醫養結合的基本要求。作為上海市醫養結合簽約服務的協議雙方，社區衛生服務中心在通過簽約服務滿足養老服務機構醫療衛生服務需求方面被寄予厚望[1]。本文分析上海市郊區社區衛生服務中心與養老機構的人力構成與床位配置現狀，為未來醫養結合服務供方的發展提供政策思路。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

在上海市青浦區的東、中、西片區分層隨機各抽取3個街道的養老機構，選取青浦區全部10家社區衛生服務中心。對3家養老機構及10家社區衛生服務中心的負責人開展關于機構服務人力及床位情況的調研，回收有效問卷13份。

1.2 研究方法

采用橫斷面調查與典型案例分析相結合的研究方法。根據此次調查目的自行設計調查問卷，內容包括機構基本情況、機構入住老人情況、服務人員基本情況、機構設施配置情況等。

1.3 統計學方法

資料經邏輯校錯和手工校對后，通過Excel 2016建立數據庫、錄入、整理，運用SPSS 22.0進行統計分析。

2 結果

2.1 機構人力構成基本情況

2.1.1 社區衛生服務中心人員構成。2016年上海市青浦區社區衛生服務中心人員年齡主要為21-40歲，占全部工作人員的68.3%，<20歲及>61歲的工作人員只占全體工作人員的0.8%。工作人員學歷以本科(49.2%)和專科(36.7%)為主，其次是中專/中技(10.1%)，研究生學歷僅占1.1%。工作人員多為初級職稱(30.2%)，高級職稱者占總人數的4.1%。工作性質方面，青浦區社區衛生服務中心醫生471人(34.1%)，護士452人(32.7%)，醫護比為1.00∶0.96，康復師僅4人，占比0.3%。見表1。

2.1.2 養老機構人員構成。樣本養老機構工作人員多為女性(77.4%)，其中50-59歲工作人員占總人數的53.5%，60歲以上占15.5%，30歲以下工作人員僅有2名。工作人員學歷普遍偏低，73.3%的工作人員學歷為初中及以下，本科學歷者不足10%，退休返聘及外單位聘用人員占總人數的10.3%。由于養老機構內設醫療機構正在建設且調查機構規模不大(<150張床位)，故所調查的3家養老機構中僅有1名醫生。高級職稱2人，占3.2%，副高級職稱1人，中級職稱7人，初級職稱占22.6%，見表2。

表1 2016年上海市青浦區社區衛生服務中心人員基本情況 n(%)

2.1.3 養老機構護理員基本情況。調查的養老機構中護理員均為上海市戶籍，均接受過相關護理培訓并持有相關護理培訓資格證，均參加了城鎮職工社會醫療保險。女性護理員偏多(87.8%)，護理員年齡主要在40歲以上，38.5%為40-49歲，>50歲占51.3%。多數護理員工作年限在5年以內(46.3%)，工作6-10年的護理員占22.0%，工作11-15年占24.4%，工作>15年占7.3%。被調查者月收入以3500-3999元居多(39.0%)，月收入2500-2999元的人數占總人數的34.1%，僅2人月收入>4000元。見表3。

表2 2016年上海市青浦區養老機構人員基本情況

注：職工性質與年齡缺失4人，最高學歷缺失2人。

2.2 人力與床位發展

2.2.1 社區衛生服務中心人員配置與發展。社區衛生服務中心平均工作人員數量逐年提升，見表4。平均編制人員數量從2013年的122.2人增加到2016年的144.4人，年均增長率5.7%；平均在崗醫護人員人數從2013年的112.1人增加到2016年的128.2人，年均增長率4.6%。其中護士人數年均增長率最快，為6.4%；醫生人數年均增長率為5.1%；藥師(士)人數年均增長率為3.7%。2013-2016年醫護比分別為1.00∶0.92、1.00∶0.96、1.00∶0.93、1.00∶0.95。康復理療師與治療師每機構平均不足1人，4年間基本無增長。

表3 2016年上海市青浦區養老機構護理員基本情況 n(%)

注：年齡缺失2人。

表4 2013-2016年上海市青浦區社區衛生服務中心人員配置情況(人/機構)

2.2.2 社區衛生服務中心床位配置。社區衛生服務中心平均每機構總核定床位數從2013年的48.8張上升到2016年的53.8張，年均增長率3%，其中治療床位數每年呈下降趨勢，年下降率8%；康復床位數年增長率為71%，但從2014年開始數量沒有變化。2014-2015年護理床位數有所增長，增長率為5%，見表5。按照2013-2016年青浦區平均護士數與平均綜核定床位數，床護比分別為1.00∶0.81、1.00∶0.84、1.00∶0.84、1.00∶0.89。

表5 社區衛生服務中心2013-2016年床位配置總體情況(張/機構)

2.2.3 養老機構平均服務人數。2012-2016年3家養老機構年均服務人數變化不明顯，機構年均入住老人數在100人左右，入住老人中二級護理老人居多，平均超過50人，其次為三級護理，一級護理老人數最少。見表6。

表6 養老機構平均入住老人數(n/機構)

3 討論

3.1 養老機構的護理員質量與數量有待加強

按照2012年的《養老機構基本規范》，養老護理員應持有崗位要求的職業資格，機構宜配備社會工作者、康復師、營養師等。本次調查的3家公立養老機構的護理員中，50歲以上的高齡護理員占比近一半，高中以下學歷者占比近九成，無職稱的工作人員占比過半。國外研究中，意大利12家養老機構護理員的平均年齡為43.6歲，全部服務人員中醫生占2.7%、護士占12.4%、護理助理占77.3%，無資質人員僅占7.5%[2]。另外針對韓國11家長期護理院756名護理員的研究中，護士與具有資格證書的照護者占比分別為57.4%與28.2%[3]。相比而言，目前上海市郊區養老機構的護理員專業素質有待進一步提升。

同時，上海市出臺的地方標準《養老機構設施與服務要求》中護理員與入住老年人配備比例規定，重度照護比為1.0∶2.5，中度照護比為1.0∶6.6，輕度照護比為1.0∶12.0，按照此標準青浦區平均每個養老機構需護理員約27名，但目前3家養老機構平均護理員數量為14名，可見養老機構的護理人員數量配置仍然不能達到標準。

3.2 社區衛生服務中心的康復服務力量仍不足

《上海市區域衛生規劃(2011-2020 年)》要求，到2020 年上海市每千人口康復床位數要達到0.25 張，然而2016年上海市每千人口康復床位為0.16張，僅8.82%的社區衛生服務中心設置了康復床位[4]。目前青浦區社區衛生服務中心2016年平均康復床位5張，康復理療師與康復醫師平均0.3人/機構，且在4年間無明顯增長，康復服務力量相對需求來說仍顯不足。患者在急性期之后，絕大多數回歸家庭或轉入護理之家，養老服務行業對康復治療技術專業人才存在巨大需求空間，但是研究顯示目前只有16.7%有康復需求的患者能得到專業的康復服務[5]。

3.3 社區衛生服務中心注冊護士人力存在缺口

《上海市護理事業發展實施方案(2017-2020年)》提出了“十三五”期間上海護理事業的發展目標，預期到2020年，護士數量達到9.00萬-9.54萬，其中有1萬名從事社區工作的護士，全科醫生與社區護士的比例2020年須達到1∶1。而2013-2016年上海市青浦區社區衛生服務中心平均醫護比為1.00∶0.92、1.00∶0.96、1.00∶0.93、1.00∶0.95，上海市護士人力缺口仍然存在。護士短缺問題也同樣是發達國家面臨的難題。早在2012年日本厚生勞動省的民調就顯示生育、工作環境惡劣、工作負擔重與待遇不滿等是女性護士離職的主要原因，預測2014年日本將出現3萬護士的缺口[6]。同時伴隨著護士老齡化，加拿大50%的護士也將在未來15年內退休，而美國未來大約有126000個空余護士崗位[7]。

4 建議

4.1 加強基層醫療機構的康復能力建設，促進康復服務的社區化

我國康復醫療服務體系包括由家庭和社區醫療機構承擔的基層康復醫療，由專業康復醫療承擔的二級康復醫療，由綜合醫院承擔的三級康復醫療[8]。隨著我國老齡化的發展及醫養結合戰略的提出，康復服務融入老年人生活的需求日益增長，這就要求康復服務與基層養老服務相結合，加強基層醫療機構的康復能力建設，建立完善的康復醫學專業技術職稱系列，以家庭與社區為基礎，促使康復醫療資源下沉[9]。另一方面，以康復中心或綜合醫院的康復醫學科為技術依托，社區衛生服務機構的全科醫生為基層康復員，形成三級康復技術指導網絡[10]。

4.2 在長期護理保險的推動下，加強養老機構專業護理隊伍建設

由于社會對護理員職業的認知度與認可度有限，護理員以文化程度不高的中年女性為主的現象將長期存在。隨著長期護理保險全國試點的推進，加強專業護理隊伍建設被提上各地的日程，養老機構逐漸成為應對老齡化挑戰的重要力量。不斷強化專業護理隊伍培訓并建立職業資格認證與考核制度，理順標準化的職業化發展與晉升路徑[11]，保障護理員的合理待遇與社會地位，將有利于吸引年輕護理人才的加入，共同助力基層養老護理隊伍數量與質量建設[12]。

4.3 促進社區護士數量增長與老年護理能力提升

在醫養結合政策導向下，無論是養老機構與社區衛生服務中心的簽約服務，還是長期護理保險需要提供的醫療護理服務，均需要由注冊護士提供部分具有醫療性質的護理服務。故在加強護士職業吸引力、規范工作量與薪酬待遇、理順職業發展規劃的同時，需加強護士實際操作技能的培訓，以更好適應機構與社會需求。此外，應加強宣傳，幫助公眾更好地理解護士工作，吸引新人進入護士隊伍，留住在職護士[7]。