經外側裂—島葉與顳葉上回入路清除基底節區出血的效果對照分析

蘇海濤 王 坤 柳愛軍 洪有波 李 寶

河北省滄州市人民醫院神經外科 061000

基底節區腦出血的病死率和致殘率極高，內科治療和手術治療是其主要治療方法。近期許多研究報道了基底節區腦出血手術治療的療效及可行性，但其手術方式及入路并不僅一致[1]。2014年1月—2017年12月我院神經外科共收治基底節腦出血患者120例，其中60例采用傳統的經顳葉上回入路清除血腫，另60例采用經外側裂島葉入路，旨在探討基底節區腦出血的最佳手術方式，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月—2017年12月在我院神經外科住院治療的基底節腦出血患者120例，根據手術方式分為顳葉入路組和外側裂島葉入路組，每組60例。顳葉入路組男34例，女26例；年齡32～75(58.6±4.9)歲；術前收縮壓158～220(179.1±5.2)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；酗酒(每日飲酒150g以上)26例；長期使用阿司匹林10例；合并糖尿病15例；GCS評分6～12(8.1±0.9)分；患側瞳孔散大8例；根據多田氏公式計算出血量40～60(48.0±4.9)ml。外側裂島葉入路組男32例，女28例；年齡31～75(58.3±5.1)歲；術前收縮壓155～225(178.5±5.8)mmHg；酗酒29例；長期使用阿司匹林13例；合并糖尿病17例；GCS評分6～12(8.0±0.8)分；患側瞳孔散大10例；根據多田氏公式計算出血量40～60(47.6±5.2)ml。排除雙側瞳孔散大患者及合并嚴重心、肝、腎功能障礙不能耐受手術者。

1.2 手術方法 于額顳部行一“U”型切口，做一6cm×8cm的骨窗。顳葉入路組平行外側裂切開顳上回皮層2cm,以腦壓板牽拉腦組織，以雙極電凝鑷和吸引器邊分離邊止血，直至血腫腔，在顯微鏡下清除血腫。血腫清除完畢，退出器械，關閉頭顱，常規脫水降顱內壓，控制血壓，神經營養、抗感染等治療。外側裂島葉入路組沿三角部到遠側分離外側裂約2.5cm，達島葉表面，在大腦中動脈遠側M2段分支間切口島葉皮層約2cm,分離腦組織，以雙極電凝鑷和吸引器邊分離、邊止血，直至血腫腔，在顯微鏡下清除血腫。若開顱后腦組織張力高，側裂不易暴露，可用腦針經顳上回穿刺抽吸血腫約10ml后，再分開外側裂。血腫清除完畢，退出器械，關閉頭顱，常規脫水降顱內壓，控制血壓，神經營養、抗感染等治療。 患者出院后，常規隨訪6個月以上 。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后72h內的再出血率、術后3個月時的生活質量改善情況。生活質量采用ADL評分中的Barhel指數[2]進行評定。

2 結果

兩組患者住院期間及隨訪期間無1例死亡，住院時間為15～28d，平均住院20d。外側裂島葉入路組患者術后72h內的再出血率明顯低于顳葉入路組(P<0.05)，術后3個月時Barhel指數明顯高于顳葉入路組(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者術后72h內的再出血率、術后3個月時Barhel指數比較情況(n=60)

3 討論

基底節區出血是高血壓腦出血常見類型，其好發于中老年人，因其病死率、致殘率高。手術治療是其主要治療手段，但是目前，對基底節手術指征尚無確切的標準，致使手術方法及手術時機存在很大差異，使得手術療效差異也較大。目前，在基層醫院中，對基底節區出血主要采用開顱血腫清除術，手術術式主要為經顳上回入路達血腫腔清除血腫[3]。近期，有研究開始采用外側裂島葉入路血腫清除術治療基底節出血，效果確切[4]。

本文采用Kaya分類法將外囊型和內囊前肢型患者作為觀察對象，因其預后相對較好，腦組織損傷較輕，療效與手術關系密切，因此易設計隨機對照性研究；通過將兩組的性別、年齡、GCS、術前血壓等對比，兩組基本資料相似，結果顯示外側裂島葉入路組患者術后早期再出血率顯著低于顳葉入路組，術后3個月的神經功能恢復效果優于顳葉入路組。

現今，基底節出血的手術方式有多種，開顱手術為直視下進行，止血明確、充分， 故大部分醫院采用此術式。除了腦出血所致的腦組織損傷、全身狀況等外，術中麻醉效果、手術醫生操作水平等均可影響手術效果。不管何種術式，均應遵循微創、微侵襲原則。盡可能不牽拉腦組織，少用雙極電凝，避免腦挫傷，盡可能保護基底節血管，以提高手術成功率[5]。外側裂是腦組織的自然裂隙，分離此裂隙，開放外側裂池，可釋放部分腦脊液，擴大暴露空間，一般不需牽拉腦組織，從而減少了額葉顳葉的挫傷[6]。島葉覆蓋基底節，由此入路至血腫腔距離最短，因此縮短了手術時間，且入路周圍無血管，避免了血管的損傷，無需電凝止血，故避免了電凝造成腦組織的熱損傷[7]。因入路至血腫腔距離短，利于顯微鏡視角的調節，易于發現活動性出血，止血明確而充分[8]。

顳葉皮質為聽覺性語言中樞，深部有視輻射經過， 采用經顳葉上回入路需切開此處，容易損傷顳葉功能[9]。此入路至血腫腔距離較長，入路周圍存在較多出血點，需逐一電凝；且需牽拉切開兩側腦皮層方可顯露血腫，從而增加了腦挫傷、再出血和加重腦水腫的風險，另外還有損傷顳葉內側結構的可能；此入路至血腫腔非垂直，顯微鏡觀察易存在盲區，部分出血點和止血難以發現，故增加了術后再出血的可能性[10]。

早期再出血是基底節區腦出血術后常見并發癥，其與患者手術前后血壓、麻醉效果、凝血功能、手術醫生的操作水平密切相關。本文發現，經外側裂島葉入路的患者術后早期再出血率較經顳上回入路的患者明顯降低，其原因可能是[11]：(1)經顳上回入路到血腫腔距離較長，與垂直方向成角，需牽拉兩側腦皮層，增加腦挫傷、血管損傷的概率，且止血不充分，致使術后再出血率較高。而外側裂島葉入路至血腫腔距離短，很少需牽拉暴露，有效克服了顳葉入路中的一些不足。(2)大部分基底節區腦出血的責任血管為外側豆紋動脈，該動脈離島葉較近，經外側裂島葉易于發現和止血。但外側裂島葉也存在一定缺點：島葉皮層切口與血腫長軸不平行，不利于血腫兩端暴露。但通過堅持血腫腔內操作，先吸出血腫中心部位，血腫兩端則在腦組織本身順應性回縮時被擠向中心部。術中使用吸引器頭盡量減少接觸周圍腦組織，避免引起醫源性出血，對血腫壁粘連較緊的片狀血塊可不吸除，因此處往往是出血點血凝塊所在處。

總之，與顳葉上回入路相比，經外側裂島葉入路手術清除基底節區出血灶，由于入路至血腫腔距離短，較少牽拉腦組織，入路周圍腦組織及血管損傷小，術后早期再出血發生率較低，術后3個月時生活質量明顯提高，故對于基底節區腦出血病情較輕者，采用外側裂島葉入路手術具有一定的優勢，值得臨床借鑒。