超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉對脛骨骨折患者血流動力學的影響

張 原

河南省漯河市第二人民醫院 462000

脛骨骨折常采取手術進行骨折復位，由于手術時間較長且具有創傷性，故在術前需對患者進行麻醉處理，而麻醉方式的選擇及麻醉技術直接關乎手術效果，既要保證麻醉的高效性，又要保證麻醉藥的安全性，全身麻醉、神經阻滯麻醉與椎管內麻醉是臨床上常見的幾種麻醉方式[1]。單純的全身麻醉可能引起患者血流動力學出現較大波動，其鎮靜鎮痛效果不甚理想，臨床常采用超聲引導下神經阻滯進行麻醉，具有操作簡單、定位準確等優點，利于術后蘇醒及盡早拔管[2]。本文旨在探討脛骨骨折患者采取超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉對血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年5月期間在我院治療的52例脛骨骨折患者作為對照組，其中男28例，女24例；年齡18～73歲，平均年齡(45.09±6.71)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級標準：Ⅰ級36例，Ⅱ級16例。選擇2016年6月—2017年6月期間在我院治療的52例脛骨骨折患者作為觀察組，其中男29例，女23例；年齡19～74歲，平均年齡(45.47±6.83)歲；ASA分級標準：Ⅰ級35例，Ⅱ級17例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 入選標準 納入標準：(1)均無周圍神經阻滯禁忌證；(2)近2個月內未服用糖皮質激素；(3)精神正常，意識清晰。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)嚴重心腦血管疾病或肝腎功能異常患者；(3)麻醉藥物過敏者。

1.3 方法 對照組采取全身麻醉，患者進入手術室后，給予吸氧與心電監護，建立靜脈通路，麻醉誘導前30min肌肉注射0.075mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019)，后依次靜脈注射0.03mg/kg咪達唑侖、3μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)、1.5mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)、0.6mg/kg羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495)，待患者完全失去意識后，置入喉罩進行呼吸機機械通氣。術中維持麻醉，靜脈滴注丙泊酚，滴速保持4～8mg/(kg·h)；靜脈滴注瑞芬太尼，滴速保持0.1μg/(kg·min)，手術完成前10min停止。觀察組全身麻醉后在超聲引導下對股神經與坐骨神經進行阻滯。股神經阻滯：患者取仰臥位，于腹股溝區常規消毒，將超聲探頭置于腹股溝韌帶下方股動脈搏動處，依據超聲影像將導針平行插入，出現明顯的突破感時，注入0.5% 10ml羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325)完成阻滯。坐骨神經阻滯：將患肢墊高，消毒腘窩處皮膚，探頭放于腘橫紋近端7cm處股二頭肌與半腱肌間，找到坐骨神經并將探頭固定其遠端分叉，注射0.375% 20ml羅哌卡因。

1.4 評價指標 (1)比較兩組麻醉相關指標，包括瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時間與蘇醒時間。(2)比較兩組麻醉誘導前(T1)與手術進行30min時(T2)血流動力學，包括心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)。(3)比較兩組拔管后10min Ramsay鎮靜評分[3]與拔管后30min疼痛度。Ramsay鎮靜評分分值越高表明鎮靜效果越好；采取視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，0分為無痛，分值越高疼痛越強烈。

2 結果

2.1 麻醉相關指標 觀察組瑞芬太尼與丙泊酚用量均較對照組少，且拔管時間與蘇醒時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血流動力學 兩組SpO2水平在T1與T2時相比，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組T2時HR、MAP水平上升，且高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組麻醉相關指標對比

表2兩組血流動力學對比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 拔管后鎮靜評分及疼痛評分 觀察組拔管后10min Ramsay評分高于對照組，且VAS評分較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組拔管后鎮靜評分及疼痛評分相比分)

3 討論

脛骨骨折手術雖對麻醉平面的要求不高，但仍會影響患者的呼吸功能與循環功能，引起血流動力學波動，增加手術風險，故應當慎重選擇手術麻醉方式。傳統手術常選擇椎管內麻醉，但該麻醉技術容易引起低血壓、頭疼、惡心、尿潴留、短暫性神經綜合征、馬尾綜合征等并發癥，其臨床接受度不高；全身麻醉可對中樞神經產生抑制，插管或拔管時易引起血壓上升、心率加速、增加心肌耗氧量，增加心血管負擔，且不利于術后蘇醒[4]。

傳統的神經阻滯需根據解剖標志、異感定位進行操作，其操作難度較大，無法確認麻醉的擴散范圍，無法保證阻滯效果，同時還可能損傷神經及周圍血管，近年來，將超聲技術應用于術前神經阻滯麻醉得到了廣泛普及，既可保證神經阻滯的安全性，又能提高置管成功率[5]。本文結果顯示，觀察組麻醉藥物劑量少于對照組，拔管時間與蘇醒時間早于對照組，HR、SpO2及MAP未發生明顯改變，且拔管后Ramsay評分高于對照組，VAS評分低于對照組，說明超聲引導下神經阻滯聯合全麻有助于減少麻醉劑量，提高安全性，對血流動力學基本不產生影響，促進術后蘇醒與拔管，減輕術后疼痛，減少躁動情況發生。股神經與坐骨神經位置表淺，采用超聲引導可清晰觀察到此處神經結構，準確穿刺走位，觀察麻醉藥物擴散范圍，有效提高阻滯效果，避免損傷神經周圍血管[6]。超聲引導下神經阻滯與傳統盲探法神經阻滯相比，可準確定位病灶，減輕患者術中應激反應，保證手術順利完成[7]。對股神經與坐骨神經進行阻滯可取得良好的止痛效果，配合全身麻醉可彌補神經阻滯的不足，滿足手術大范圍需求，神經阻滯復合全麻時使用的全麻藥物劑量少于單純全身麻醉，有利于維持手術過程中血流動力學穩定，促進術后盡快恢復自主意識[8]。

綜上所述，脛骨骨折患者采取超聲引導下神經阻滯聯合全身麻醉在保證麻醉效果的同時，減少麻醉劑量，可提高麻醉的安全性，維持患者術中血流動力學穩定，減少應激反應，促進術后盡早蘇醒與拔管。