廣州市社區中老年女性維生素D水平與生活質量關系的調查研究

陳博來 楊立進 胡偉雄 林涌鵬* 王擁軍

1.廣東省中醫院脊柱骨科，廣東 廣州 510120 2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405 3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

維生素D作為一種鈣調節激素，可以抑制甲狀旁腺素升高，增加骨礦化以防止骨量丟失，優化骨重建，增強肌力，改善平衡，預防老年人跌倒，降低骨折風險。近年來大量的研究認識到維生素D不僅在骨骼疾病中發揮重要作用，且與中老年人常見的心腦血管病、肺部疾病、慢性代謝性及腫瘤性疾病的發生發展關系密切[1]。因此，維生素D及其廣泛的生理功能近年來引起了廣泛關注。

國內外已有大量流行病學調查顯示絕經后女性維生素D缺乏有著較高的患病率，而維生素D缺乏是骨質疏松癥的重要危險因素，可導致骨量丟失、肌力下降，從而增加跌倒及骨折的風險。有研究[2-3]指出中老年人生活質量下降與維生素D水平較低有關，目前國內關于維生素D與生活質量關系的報道相對缺乏。本研究采用EQ-5D量表對廣州市社區中老年女性的生活質量進行評價，旨在探討維生素D水平及與生活質量的關系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取廣州市中心城區10年以上常住人口，女性年齡大于45歲，入選對象具有良好的依從性，能進行語言溝通，意識清楚，自愿參與本研究并簽署知情同意書。1年內未服用過雙膦酸鹽或氟制劑，3月內未服用過降鈣素、雌激素受體調節劑、雌激素等藥物。排除不能合作和患有影響骨代謝的各種急慢性疾病、嚴重肝腎功能及腦功能不全者。共有1 199例女性參與調查，年齡范圍為45～87歲。本研究獲得廣東省中醫院倫理委員會審批通過(審批號：B2017-044-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查：調查工作在2017年5～7月進行。在受試者獲得知情同意以后，由本課題組調查人員以訪談式與問卷調查相結合的方式對受試者進行一對一的調查問卷填寫。自制問卷：了解受試者的一般情況(包括年齡、身高、腰圍、臀圍、跌倒史等)。EQ-5D量表[4]：本研究采用EQ-5D量表對社區中老年女性的生活質量進行評價，它包括五個維度：行動能力、自理能力、日常活動、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個維度又包含三個水平：沒有任何困難、有些困難、有極度困難。使用效用值換算表計算出EQ-5D指數得分，該得分代表了受試者的生活質量。本研究采用Liu等[5]于2014年7月在《Value in Health》發表的時間權衡法(TTO)，首次建立的基于中國人群偏好的EQ-5D-3 L效應值積分體系。效應值計算方法為：若五個維度同處于1時，即為11111狀態，則效應值為1，說明健康完全沒有問題；若五個維度同處于水平3時，即為33333狀態，利用我國效應值計算為-0.149，說明健康處于最差的狀態，所以基于我國的EQ-5D健康效應值范圍為-0.149～1。

1.2.2 骨代謝指標：采集每個受試者的空腹外周血7 mL，要求受試者空腹10 h以上，早晨8～10點抽取肘靜脈血，檢測內容包含：血鈣(Ca2+)、25-羥-維生素D[25(OH)D]、血清骨鈣素(OC)、I型前膠原氨基末端前肽(PINP)、I型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)等。當天采集的血樣，統一由廣州市金域醫學檢驗中心收集、送檢。25(OH)D水平的劃分法為[6]：<20 ng/mL為維生素D缺乏，≥20且<30 ng/mL為維生素D不足，≥30 ng/mL為維生素D充足。按上述標準，將受試者分為缺乏組、不足組和充足組。

1.2.3 骨密度檢測：采用雙能X線骨密度儀(美國 Hologic Wi 型)，精度≤0.4%。檢測受試者前后位腰椎(L1-4)及左側股骨近端，包括股骨頸(Neck)、大轉子(Troch)及Ward三角區的骨密度。所有檢測操作均由同一人完成，儀器每天開機校準，符合質控要求后進行檢測。

1.2.4 肌力檢測：上肢肌力測定(雙手握力試驗)：握力試驗采用電子握力計(香山CAMRY，型號EH101)，分辨率：0.1kGF，允許誤差：±0.5kGF。開始測試前檢查受試者是否有握力障礙，調整握距后開機，受試者手持握力計，掌心向內，顯示屏向外，身體直立，兩腳自然分開，兩臂自然下垂，然后盡全力握。練習一次后開始測試，左右手分別測定最大握力兩次，取兩次握力的平均值(公斤，kg)。下肢肌力測定(5次坐立試驗時間)：受試者雙腳平放與肩同寬，雙手前臂交叉置于胸前，以盡可能快的速度從固定高度的椅子上連續站起、再坐下5次，秒表記錄所需時間。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 受試者一般情況

本次研究共納入中老年女性受試者1 199例，年齡45～87歲(61.6±7.6歲)；平均身高(155.7±5.4)cm、平均體重(56.5±8.7)kg、平均血鈣水平(2.36±0.09)mmol/L、平均25(OH)D水平(26.8±6.5)ng/mL，其中維生素D缺乏占12.8%，維生素D不足占59.0%，維生素D充足僅占28.3%。詳見表1。

25(OH)D不同水平組間比較，年齡、身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、OC、PINP等因素的差異無統計學意義(P>0.05)。進一步用LSD作兩兩比較，其中不同25(OH)D水平組間血鈣及β-CTX比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示維生素D缺乏或不足可導致血鈣水平較低，而維生素D缺乏可加快骨轉換水平。詳見表2。

表1 1 199例受試者25(OH)D水平分層情況Table 1 Stratification of 25(OH)D level in 1 199 subjects

表2 不同25(OH)D水平受試者一般情況比較Table 2 Comparison of the general conditions among subjects with different 25(OH)D

注：與缺乏組比較，aP<0.05；與不足組比較，bP<0.05。

2.2 不同25(OH)D水平和肌力、骨密度的分析

維生素D缺乏組、不足組、充足組各組間的左手握力、右手握力及腰椎骨密度的比較差異無統計學意義(P>0.05)。而三組間坐立試驗時間、髖部骨密度的比較差異有統計學意義(P<0.05)，進一步用LSD作兩兩比較，與缺乏組比較，維生素D不足組和充足組差異有統計學意義(P<0.05)，與不足組比較，維生素D充足組差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 不同25(OH)D水平和跌倒情況的分析

最近一年發生跌倒的有253例，占總數的21.1%，其中僅跌倒1次的134例，占11.2%；跌倒2次的有85例，占7.1%；跌倒3次及以上的有34例，占2.8%。缺乏組的跌倒發生率為23.5%(36/153)，不足組為21.3%(151/707)，充足組為20.3%(69/339)，三組間跌倒發生率差異有統計學意義(χ2=12.089，P=0.017)。詳見表4。

表3 不同25(OH)D水平肌力及骨密度的比較Table 3 Comparison of muscle strength and bone mineral density among different 25(OH)D

注：與缺乏組比較，aP<0.05。

表4 不同25(OH)D水平跌倒情況比較Table 4 Comparison of falls among different 25(OH)D levels

2.4 不同25(OH)D水平生活質量的評價

表5展示了社區中老年女性EQ-5D各維度水平構成。可以看出，中老年女性行動能力、自理能力、日常活動三個維度的評價較好，滿意率分別為91.8%、98.7%和93.8%，以老年人的自理能力評價最好。而在疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁兩個維度的評價則相對較差，滿意率分別為60.1%和75.6%，尤以疼痛或不舒服的滿意率最低。

維生素D充足組、不足組、缺乏組三組間中老年女性在行動能力、疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁的滿意率依次降低，經卡方檢驗，三個維度差異有統計學意義(χ2值分別為13.319、12.062和12.354，P值分別為0.010、0.017和0.015)。基于我國EQ-5D的TTO換算表，其指數得分在-0.149～1之間。對受試者的生活質量進行評分，顯示其EQ-5D的效應值得分為0.803±0.235分，處于較好的水平。但維生素D充足組、不足組、缺乏組三組間的生活質量指數得分依次降低，經單因素方差分析，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 不同25(OH)D水平生活質量(EQ-5D)評價(n/%)Table 5 Evaluation of the quality of life (EQ-5D) in different 25(OH)D levels

3 討論

維生素D不僅是在地球上生產了5億多年的陽光維生素，更是調控骨骼代謝的重要甾體類激素，體內大多數細胞和器官都有維生素D受體，也能產生維生素D。維生素D在調節鈣磷代謝、調控甲狀旁腺素分泌、影響骨轉換、調節骨代謝中起著重要的作用，在骨質疏松癥的發病機制中亦發揮著重要作用[7]。骨骼肌同樣是維生素D的靶器官，通過作用于肌肉的維生素D受體調控Ⅱ型肌纖維的表達，進而影響肌肉力量和肌肉功能。由此可見，維生素D是調控骨骼-肌肉運動單元的重要內分泌激素，對人體的運動功能和生活質量，發揮著重要作用。

維生素D的營養狀況受多種因素的影響，包括季節、緯度、陽光照射、飲食習慣、腸道吸收功能、膚色、慢性肝腎疾病等都能影響維生素D的合成[1]。根據血清25(OH)D的水平能夠判定人體維生素D的營養狀況，已有較多流行病學調查顯示我國中老年人群維生素D的營養狀況不容樂觀。一項共納入1436例居民的多中心的調查研究，結果顯示57.0%和31.3%的受試者存在維生素D缺乏及不足，僅11.7%的受試者維生素D充足[8]。趙海洋等[9]調查顯示上海中老年人群平均25(OH)D的水平為(13.73±6.89)ng/mL，其中男性為(14.26±5.56)ng/mL，女性為(13.24±7.94)ng/mL，高達97%的中老年人25(OH)D的水平小于30 ng/mL。Li等[10]調查了長沙市578例絕經后女性的維生素D水平，高達72.1%的女性處于維生素D缺乏狀態。Feng等[11]調查了濟南686例(60～89歲)維生素D的營養狀況，結果顯示女性維生素D充足率14.4%，85.6%的女性存在維生素D不足或缺乏，隨著年齡的增長，維生素D不足的比例顯著增加，女性則更加明顯。

本研究結果顯示廣州市社區中老年女性的平均25(OH)D水平為(26.8±6.5)ng/mL，其中維生素D缺乏占12.8%，維生素D不足占59.0%，維生素D充足僅占28.3%。展磊等[12]調查了廣州市絕經后女性25(OH)D水平，顯示33.0%存在維生素D缺乏，41.3%存在不足，充足者占25.7%。本研究與之大致相仿，但較上海、濟南、長沙等地的維生素D水平稍高，可能與廣州地處南方，屬于熱帶氣候，陽光照射充足，加之社區居民愛好戶外活動有關。

維生素D作為一種鈣調節激素，在鈣的吸收過程中起著決定性的作用，當其水平不足或缺乏時，血鈣水平也相應降低。本研究顯示社區中老年女性體內血鈣水平隨著維生素D的增加而增加，且維生素D水平較低時，β-CTX水平則較高，三組之間差異有統計學意義(P<0.05)。當維生素D缺乏時，一方面會加快骨轉換，成骨細胞活性劑基質鈣化降低，促使骨吸收大于骨形成；另一方面會引起甲狀旁腺素水平升高，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，進一步增加骨吸收[13]。總的來講，我國中老年人群維生素D缺乏和不足狀態十分普遍，應重視給予維生素D補充，糾正因其缺乏而造成機體的不良影響。

研究指出維生素D缺乏可能與絕經后女性肌肉力量和肌肉功能下降顯著相關，當25(OH)D水平小于10 ng/mL時，肌少癥發生風險將增加約1.5倍，肌肉含量及功能下降，平衡能力降低，跌倒風險顯著增加[14]。李錦軍等[15]研究發現老年跌倒組25(OH)D水平為19.59 ng/mL明顯低于非跌倒組的23.91 ng/mL，并指出維生素D缺乏組與充足組、不足組的跌倒風險和肌力差異均有統計學意義(P<0.01)。說明維生素水平較低可導致跌倒風險相對較高，這與維生素D缺乏導致其平衡能力減低，肌力下降有關。

本研究顯示維生素D缺乏組、不足組、正常組各組間左手握力、右手握力的比較差異無統計學意義，而在坐立試驗時間方面，維生素D缺乏組與不足組和正常組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，且缺乏組的跌倒發生率明顯高于不足組及充足組，差異有顯著統計學意義(P<0.05)，與上述研究一致。薈萃分析也表明維生素D缺乏是60歲以上中老年人群發生跌倒的獨立危險因素[16]，而補充維生素D可有效提高肌肉力量，減少跌倒的發生。Bischoff等[17]觀察補充維生素D 700 IU/d(聯合鈣劑500 mg/d)對65歲以上的老年人跌倒的影響，發現補充維生素D治療3年可使老年婦女的跌倒發生率減少45%。作者又通過薈萃分析表明補充維生素D可明顯減少20%以上的跌倒發生率，所需補充的維生素D劑量至少700 IU/d，或使得血清25(OH)D的水平大于25 ng/mL[18]。Pfeifer等[19]探討了鈣和維生素D對社區中老年人群的跌倒和肌肉功能的長期影響，發現補充鈣和維生素D可明顯降低跌倒的發生率，1年內的跌倒率下降27%，20個月內下降39%，且股四頭肌肌肉強度提高了8%，身體晃動減少了28%。由此可見，補充足量的維生素D，可提高中老年人的肌力、改善平衡功能，從而降低跌倒發生率、預防骨折的發生，尤其對于維生素D不足或缺乏的人群更有治療意義。

本研究顯示維生素D缺乏組與不足組、充足組之間髖部骨密度比較差異具有統計學意義(P<0.05)，缺乏組股骨頸、轉子間以及Ward區的骨密度顯著低于不足組和充足組，而三組間腰椎骨密度之間差異無統計學意義。汪純等[20]測定452例上海市健康成年人血清25(OH)D水平和骨密度，發現維生素D嚴重缺乏組股骨頸的骨密度顯著低于維生素D缺乏組(P=0.02)，未發現L1-4與維生素D之間的相關性，與本研究結果一致。展磊等[12]調查廣州天河區絕經后女性維生素D水平及其與骨密度的關系，發現血清25(OH)D水平與股骨頸BMD呈正相關，孔德策等[21]亦發現在50～60歲絕經后女性骨折患者中，血清25羥維生素D3水平與骨密度存在正性相關關系，但王燕等[3]尚未發現25(OH)D與骨密度之間存在著直接相關關系。雖然目前對于維生素D與BMD之間的關系，仍存在一些爭議，但是本研究顯示髖部骨密度與維生素D水平可能存在正相關關系，適當補充維生素D對維持髖部區域的骨量至關重要。

隨著我國大步踏入老齡化，居民壽命不斷提高且對于健康相關的生活質量越來越重視。生活質量主要是個體對于他們所感受到軀體、心理以及社會各方面良好適應狀態的綜合測量，從特定方面反映人群的健康狀況[3]。目前，國際上有較多量表進行生活質量測量，但與其他量表相比，EQ-5D能較為簡單地對生活質量進行多維測量，因此本研究采用基于中國人群偏好的EQ-5D效應值評分體系，對廣州市社區中老年女性的生活質量進行評價。

本研究顯示在EQ-5D的五個維度中，社區中老年女性在行動能力、自理能力、日常活動三個維度的評價較好，尤以老年人的自理能力評價最好。而在疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁兩個維度的評價則相對較差，尤以疼痛或不舒服的滿意率最低。維生素D充足組、不足組、缺乏組三組間中老年女性在行動能力、疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁的滿意率依次降低，經卡方檢驗，三個維度差異有統計學意義，由此可見在行動能力、疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁三個維度反映出的問題最多，是社區中老年女性存在的主要健康問題。這與朱麗娜等[22]的研究結果一致：其運用EQ-5D量表調查婦女的生活質量，結果顯示五個維度中存在困難水平上比例最高的維度是“疼痛/不舒服”和“焦慮/抑郁”，并指出年齡、婚姻狀態、文化程度、就業狀況以及是否患有慢性病是生活質量的影響因素。Lee等[23]研究表明了中老年骨質疏松癥患者EQ-5D生活質量評分明顯低于對照組，并指出高齡、女性、家庭收入低、BMI低與較低的生活質量顯著相關。其原因可能是維生素D水平較低，使得鈣吸收下降，加快骨吸收，可引起中老年女性骨質疏松，產生腰背疼痛或全身骨痛，以及肌肉含量及功能下降，運動功能和靈活性變差，影響其運動能力，伴發的其他慢性病使其社交范圍減小。這些往往導致其感到孤立，抑郁甚至不愿與外界交流等不同程度的心理問題，進而使整個生活質量不佳，健康狀況的自我評價較差。因此，維生素D水平較低，影響中老年女性焦慮、抑郁狀態以及疼痛或不舒服，從而對其生活質量產生嚴重負面影響，要做好針對性心理干預以改善患者心理狀態與健康狀況。

基于我國EQ-5D的TTO換算表，對受試者的生活質量進行評分后顯示，維生素D充足組、不足組、缺乏組三組間的生活質量指數得分依次降低，經單因素方差分析，差異有統計學意義，這表明維生素D水平越低則生活質量越差。目前很少有研究使用EQ-5D量表來測量不同維生素D水平的生活質量，但王燕等[3]采用SF-36量表對中老年人維生素D水平生活質量進行評價，結果顯示25(OH)D水平與生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、社會功能、活力、精神健康評分均呈正相關(P<0.05)，多元回歸分析顯示維生素D對生活質量各維度評分影響較大。曹維[24]同樣使用SF-36量表探討了維生素D營養狀況與中老年人生活質量的關系，結果表明維生素D缺乏組與不足組、充足組相比較，SF-36量表的軀體及心理健康評分差異均有顯著的統計學意義(P<0.01)。因此應該足夠重視維生素D的作用，并給予積極的補充，以期提高中老年女性肌力、改善平衡功能，從而降低跌倒發生率、改善其生命質量。