基于見習醫師制與病案教學結合模式的實踐研究

常 明，魏善杰，溫愛玲，盧紅艷，呂進泉，相 虹，王秋霞，張 強

(1.江蘇大學附屬醫院；2.江蘇大學第一臨床醫學院，江蘇 鎮江 212001)

臨床課程和見習是醫學教學的核心模塊，醫學生通過理論課程來掌握疾病的相關知識，通過見習加深和拓展對理論的理解，并開始建立臨床思維。在我國大多數醫學院校的教學采用講授式教學法(LBL)，是以教師為主體，大班理論課為主，結合課程內容安排見習，二者在內容上的對應及教學資源相對節約，傳授知識具有準確性、系統性和連貫性是該教學模式的優點；但同時存在床邊學習機會太少，缺少鼓勵學生自主學習機制，不利于調動學生學習積極性及獨立思考能力等缺陷。

隨著醫學教育國際化的引入和實踐，對高等醫學人才培養提出了更高的要求。根據教育部《本科醫學教育標準——臨床醫學專業·2016版》提出的教學方針，結合我校臨床醫學專業培養目標，我院兒科首先提出并實施見習醫師制(Clerkship)與病案教學(CBL)相結合的實踐研究。

一、對象與方法

(一)研究對象。

將2016年、2017年附屬醫院兒科教研室施教的二個醫學班為研究組(Clerkship+CBL組)，其它教學醫院教研室施教的二個醫學班為對照組(LBL組)。研究組在Clerkship期間上午進行CBL，下午進行理論教學、綜合素質培養等。

(二)CBL實施。

1.病案選擇?？蓙碜宰≡夯颊撸部蛇x擇既往病案。

2.討論。10名左右學生為一小組進行討論，提出小組意見，然后進行全班討論。

3.總結。教師對討論內容進行分析，指出存在的不足和長處，促進學生習慣臨床思維方法，結合病案掌握理論知識，幫助學生對病案行進一步的認識和理解。

(三)綜合能力培養。

研究組在Clerkship期間分別進行： (1)能力培養知識訓練： 組織學生進行醫學知識競賽、醫患交流溝通等；(2)關愛病人醫療實踐： 組織學生在病房給患兒喂奶、擁抱、鼓勵等人文關懷；(3)感知醫藥衛生活動： 組織學生參加醫院公益活動1-2次。

(四)綜合評估。

本學期課程結束后分別對研究組及對照組進行評估，主要對學生期末理論成績和實踐成績的評估；同時進行問卷調查，內容涉及是否有助于早期接觸臨床，是否對理論知識的學習起有益補充作用，是否提高分析問題的能力，是否提高臨床思維能力，是否提高自學能力，是否提高溝通能力，是否提高綜合能力。

(五)統計學處理。

二、結 果

(一)二組考核成績比較。

Clerkship+CBL組期末理論成績與LBL組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；實踐成績高于LBL組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 二組學生期末考核成績比較(分，

*P<0.05

(二)二組問卷調查比較。

Clerkship+CBL組在是否有助于提高多方面的綜合能力均高于LBL組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 二組學生問卷調查比較(%)

*P<0.05

三、討 論

Clerkship是美國醫學教育最重要的改革之一，其它發達國家的臨床教學也基本采用這種方法。主要特征是臨床教學在醫院進行，體現在上午隨醫療小組參加教學查房，下午進行理論課、小講座、病例討論、自學答疑等，從病人身上學習知識。Clerkship的推行，使被國際醫學教育界廣泛推崇的以問題為中心的學習法得到了有效實施的載體和運用的平臺，改變了以往以教師為中心、課堂為中心、教材為中心的灌輸式的教學，轉變為以學生為中心、臨床能力為中心，注重發揮自主學習的積極性，注重社會認知、人際交流和團隊精神等綜合素質的全方位培養[1]。

CBL是基于以問題為基礎的學習(PBL)發展而來的教學模式，起源于100多年前的哈佛醫學院，現已成為一種成熟的教學方法，教學形式多樣。其核心是以“臨床病案為先導，以問題為基礎”的小組討論式教學法，教學內容與實際病例密切聯系，教學方法以教師引導，學生參與為主，通過小組討論、教師點評完成。與傳統的課堂教學不同，它關注的是復雜的病人，注重發揮教師的引導作用和學生的主體作用，注重培養學生臨床思維能力及解決問題的能力[2-3]。

Clerkship的實施使醫學生從實踐中學習知識,講課和教科書只作為輔助手段,從而培養批判性思維、正確推理和問題解決、獲取新知識、跟上新時代的能力,我國少數高校也在各附屬醫院臨床醫學專業學生的臨床見習教學中推行Clerkship模式。CBL是教材講授的輔助手段及內容補充,既增加了教材內容的知識性、實踐性、趣味性和感染力,又可起到畫龍點睛的作用；其特點是需要教師和學生共同分擔責任,并通過事先準備引導學生探索問題、發現問題和解決問題；根據教學目的需要,選擇常見病的典型病案,在教師指導下,組織學生圍繞病案進行討論,病案可來自于臨床住院患者,也可選擇于教師的臨床實踐,因為只有真實的病案才可能在今后的醫療實踐中重復出現,對提高學生的臨床思維能力才具有實際意義。目前,CBL已在國內外的醫學院得到廣泛應用,有一套行之有效、相當規范的操作模式,正逐漸成為臨床教學中的重要方法。

兒科學是一門實踐性很強的臨床學科，運用Clerkship結合CBL進行教學，既可加深學生對理論知識的理解和記憶，又可調節課堂氣氛，起到事半功倍的效果。學生根據自己所學理論知識對病例進行客觀分析、判斷，從一個個典型病例中充分理解兒科疾病的病因、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預后，完成理論知識與臨床實踐的自然過渡。通過我院兒科二年的實踐研究可以看到Clerkship與CBL結合的教學方法較LBL更能提高學生的實踐成績，更能強調知識、能力和素質的協調發展，實現“做中學”的教學原則，讓學生對兒科產生濃厚興趣，自愿投身到兒科實踐中來。為保證教學的順利進行，成立了由教研室主任任組長，教學秘書、教學骨干組成的教學組織，教學辦及分管院長負責監督、管理，自上而下形成完整的教學管理系統；同時對病案教學給予評估，包括病案是否選擇恰當、具有代表性、理論聯系實踐等，把具有代表性和反饋好的病案進行收集，即提高了教師的業務水平，也使教師責任性明顯增強，教學氛圍濃郁，在醫院及學校教師講課競賽中獲得了優異成績，涌現出多名優秀臨床帶教老師，培養了一批骨干教師，獲得了優秀教研室稱號，教學質量穩步上升，最大程度的使學生受益。

通過兒科Clerkship與CBL結合的臨床教學，對教學方法和見習環節做了深入探索，強化了附屬醫院教學的實踐性，對培養和提高現代醫學生的能力訓練起到重要作用，具有推廣價值。