循證醫學結合PBL教學模式在心內科實習教學中的應用

徐海燕，顏文婷，李江津，楊 靜

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安 223300)

隨著社會的快速發展及醫學培養模式的轉變，對醫學生的培養提出了更新、更高層次的要求，傳統的以授課為基礎的學習(Lecture-Based Learning，LBL)教學模式已難以滿足現代醫學教育的需求，所以需要探索更為有效的教學方式。現代臨床醫學的發展已經由經驗醫學轉向循證醫學[1]。循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)的核心思想是在當前所能獲得的最好的研究依據的基礎上，結合醫生的專業知識和臨床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，從而制定的個體化診療方案[2]。這一理念目前被廣泛應用并深刻影響著臨床醫學各個方面。循證醫學理念對于現今的心血管疾病診療至關重要，因為各種大規模的臨床試驗不斷更新心血管疾病的診療規范。循證醫學也為現代醫學教育提供了新的教學模式。在現行的以問題為基礎(Problem-Based learning，PBL)的教學法中引用循證醫學理念，有助于基礎與臨床的融會貫通，臨床實踐能力和科研能力并重培養。循證醫學與PBL教學模式有機結合成為心內科學教學的新方式之一[3]。本研究通過分析南京醫科大學五年制本科臨床醫學專業學生在心內科臨床實習成績，探討循證醫學結合PBL教學方式的教學效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取南京醫科大學五年制本科臨床醫學專業2016級和2017級本科實習生60名作為研究對象，隨機分為兩組，一組為實驗組30人，另一組為對照組30人。實驗組采用EBM + PBL教學法，對照組采用傳統教學法。帶教教師均為具有高校教師資格證的心內科醫師。兩組實習生在性別、年齡、內科學理論課成績[(86.4±4.9) vs (83.8±4.8)]等方面無顯著差異(P>0.05)。

(二)教學實施。

1.實驗組。采用循證醫學結合PBL教學模式，具體應用流程如下： 帶教老師準備典型臨床真實病例，提出問題；針對提出的問題，要求學生查尋有關臨床研究證據；學生把所查到的資料分析、匯總，然后進行小組討論，評價研究證據的真實性及重要性；老師對所提出問題的循證結果進行歸納與總結；引導學生把循證結果應用于病患的診療過程。

2.對照組。采用傳統教學方法，以教師講授為主，教師按照教學大綱要求，以疾病為中心，以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導學生進行臨床分析和治療。

(三)教學評價。

通過理論考試，技能考核和問卷調查，評估EBM +PBL教學模式的教學效果。(1)理論考試： 試題按相同的難度系數從試題庫中選取，均為客觀題，總分100分。(2)技能考核： 臨床思維能力(30%)、臨床技能能力(30%)及解決問題能力(40%)三方面，共100分。(3) 問卷調查： 課程結束后分別對 2 組學生進行問卷調查，以便進一步優化與改進EMB +PBL教學方法。內容主要包括： 激發學習興趣與自主性；提高臨床思維能力；提高溝通表達能力；提高團隊協作能力；提高分析與解決問題能力。

(四)統計學方法。

二、結 果

(一)理論考試和技能考核成績。

實驗組學生理論考試成績和技能考核成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

(二)問卷調查結果。

實驗組在激發學習興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達能力、提高團隊協作能力和提高分析與解決問題能力均明顯高于對照組(P< 0.05)(見表2)。

表1 兩組學生考試成績

表2 兩組學生調查問卷結果[n(%)]

三、討 論

心內科的知識多而復雜，而且更新率高，其中疾病診斷，鑒別診斷和治療均是內科學學習的難點，學生學習積極性不高。在臨床實習階段，學生不能把理論知識靈活運用于臨床實踐。在傳統教學模式下，帶教老師心血管疾病實習教學已成為一個流程化的教學。帶教老師普遍采用LBL+經驗教學法，即通過講授與示范的方法，向學生灌輸知識，使學生缺乏較強的參與性，不能掌握與細化教學內容，不利于提升臨床教學的效果。因此，探討更合理高效的教學模式具有重要意義。

循證醫學結合PBL教學模式不同于傳統的醫學教學，它是以臨床問題為中心，以病例為先導的醫學教學。通過尋找相關的現有的最佳研究證據，同時評價和綜合分析所得證據的真實性和實用性，結合病例的實際情況，最后形成解決問題的最佳方案[4]。整個過程不僅是解決醫學問題的過程，也是主動學習的過程。這種教學模式有助于培養學生的學習主動性，更好地學習臨床醫學知識和培養良好的臨床診療思維，從而真正提高學生獨立開展臨床實踐和解決問題的能力[5]。

循證醫學結合PBL教學模式要求學生在臨床教師引導下進行循證實踐，根據問題查閱文獻資料，并進行分析、匯總和小組討論，初步制定診療計劃，然后根據當前最佳證據對該診療方案進行改進，最終制定優化方案。通過這一過程的實踐，激發學生自我學習的熱情，養成主動更新陳舊的醫學知識的習慣，培養團隊協作精神，提高溝通表達能力，培養學生獨立思考、分析和解決問題的實踐能力。本研究結果顯示，循證醫學結合PBL教學組在臨床實習結束時理論考試成績和技能考核均強于傳統教學組。

循證醫學結合PBL教學實施過程中我們也發現了一些問題。首先，對帶教老師的綜合素質提出了更高的要求，要求教師必須具有豐富的專業基礎知識、臨床知識及循證醫學知識。其次，PBL 學習方法更適合有主動學習意愿的學生，個別無心學習的同學基本不參加小組討論，這是我們需要進一步完善、改進的地方。

循證醫學結合 PBL教育模式符合目前醫學發展趨勢，使學生從被動學習轉變為主動學習，既培養學生獨立分析問題、解決問題的批判性臨床思維能力，還能提高學生文獻理論搜查和醫患溝通能力。在心內科臨床實習的教育過程中，應用循證醫學和PBL教學模式對提高醫學教育有重要意義。在今后的教學中我們仍需不斷探索總結，在實踐中不斷積累經驗，糾正不足，使臨床教學工作不斷改進，不斷創新，更趨完善，進一步提高教學效率，適應臨床教學發展的需要。