電針聯合鏡像療法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效觀察

仰唯棟,馬妍潔

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電針聯合鏡像療法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效觀察

仰唯棟,馬妍潔

(湖州市第一人民醫院,湖州 313000)

觀察電針聯合鏡像療法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床療效。60例肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為觀察組和對照組,每組30例。對照組采用西醫基礎治療和常規康復訓練,觀察組在對照組的基礎上采用電針聯合鏡像療法治療。觀察兩組治療前后視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分和Fugl-Meyer評測法(FMA)評分變化,并比較兩組臨床療效。兩組治療后VAS評分和FMA評分較同組治療前降低(＜0.01);觀察組低于對照組(＜0.01)。觀察組治療前后VAS評分和FMA評分差值大于對照組(＜0.01)。觀察組總有效率為96.7%,高于對照組的76.7%(＜0.05)。在西醫基礎治療和常規康復訓練同時,電針聯合鏡像療法能明顯減輕卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的疼痛和促進上肢運動功能的恢復。

針刺療法;電針;鏡像療法;康復;中風并發癥;肩手綜合征;反射性交感神經性營養不良綜合征

卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又名反射性交感神經性營養不良綜合征,是卒中偏癱患者早期多種并發癥中發病率較高的一種,發生率為12.5%～74.1%[1],通常是在卒中后1～3個月發生,其臨床特征表現為患肢肩、手疼痛,腕部腫脹及關節活動受限,如果未及時進行治療或處置不當,病情發展嚴重時將影響患者全面康復,導致上肢及手功能完全喪失,降低患者的生活質量[2-4]。

目前肩手綜合征在臨床上治療手段紛繁多樣,無特異性的治療方法,常見的包括藥物治療,針灸,物理治療,神經肌肉電刺激,局部麻醉治療等[5]。然而此類方法存在患者依從性差,藥物的耐藥性,治療效果不確定等問題,這仍是現今康復治療的一個棘手課題,尋求治療方法簡便,臨床效果持續、顯著的綜合療法為主流。近年來關于鏡像療法(mirror therapy, MT)相關報道逐漸增多,并且鏡像療法作為新的康復技術具有簡便、安全、有效的特點,已在卒中患者康復中得到應用[6]。本研究采用電針聯合鏡像療法治療肩手綜合征患者30例,并與西醫基礎治療聯合常規康復訓練30例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例肩手綜合征Ⅰ期患者均來自湖州市第一人民醫院2015年4月至2017年10月住院及門診患者,隨機分為對照組和觀察組,每組30例。對照組中男18例,女12例;年齡最大75歲,最小54歲,平均年齡(62±12)歲;病程最短19 d、最長57 d,平均(38±11)d。觀察組中男20例,女10例;年齡最大72歲,最小51歲;病程最短17 d,最長54 d,平均(35±9)d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審查通過,所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

卒中的診斷標準依據第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[7],均通過CT或MRI明確診斷。肩手綜合征的診斷及分期標準依據《腦卒中的康復評定與治療》[8]。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②符合肩手綜合征Ⅰ期診斷標準,年齡≤75歲,性別不限;③卒中時間≤2個月,生命體征穩定;④知情并自愿參加本項研究者;⑤無影響康復訓練的并發癥;⑥簡易智力測試量表＞8分(8～10分為認知正常)。

1.4 排除標準

①患有其他影響肌力、活動度或感覺的神經系統類疾病;②合并有嚴重的心血管、腎功能不全等嚴重內科系統疾病;③不符合納入標準;④未按規定方案治療,或信息不全影響療效評定者;⑤在試驗期間采用其他方式治療者;⑥不愿意接受觀察或因患有精神病不能合作者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用西醫基礎治療和常規康復訓練。

2.1.1 西醫基礎治療

參照2007年版《中國腦血管病防治指南(節選)》[9]制定相關治療方法,主要包括腦卒中對癥治療,把控血壓、血糖、血脂,營養神經藥物,保持呼吸道通暢,控制電解質及酸堿平衡,良肢位的擺放等。

2.1.2 常規康復訓練

以“1對1”的方式進行,主要運用技術包括Bobath技術,PNF技術及Rood技術對患肢進行主、被動活動,降低肌張力,抑制異常模式,平衡訓練,步行訓練,日常生活能力訓練等常規運動治療,治療均由本科室持資格證且工作年限滿兩年以上有經驗治療師完成。

2.2 治療組

在對照組的基礎上采用電針聯合鏡像治療。

2.2.1 電針治療

采用華佗牌0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針,取患肢對側頂顳前斜線,患側肩前、肩髎、肩髃、陽溪、合谷、外關、曲池。選用華佗牌0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針,直刺或斜刺,肩髎與肩髃、曲池與合谷兩組穴位分別連接HANS-200A穴位神經刺激儀,強度1～4 mA,以局部肌肉震顫為度,頻率2/15 Hz,留針30 min。

2.2.2 鏡像治療

治療前向患者說明并示范操作數次,直至患者完全理解具體的方法步驟,且能夠良好地配合。訓練方法為選取一個安靜的治療房間,患者坐于治療桌前,將患肢隱藏于正前方桌上的40 cm×40 cm鏡像盒中,患者按照治療師口令完成相應動作,本研究選擇5組動作,包括肩關節前屈、肩關節外展、肘關節屈伸、腕關節屈伸、五指抓握水瓶,囑咐患者雙眼只觀察鏡子中健肢的運動成像,并讓患者嘗試患肢同步做和健肢相同的動作,無需關注患肢是否真正的運動,只需想象患肢正在參與健肢的活動,并試圖完成雙側對稱活動。每個動作重復6 min,速度約為3 s/次,期間不作休息。訓練結束后治療師重新引導患者注意力于自身與周邊環境,體會訓練過程中的感受。

兩組均每周治療5次,連續治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察治療

3.1.1 視覺模擬量表

采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)進行止痛效果評價。采用10 cm長的直線,兩端分別表示“無痛”(0)和“想象中劇烈疼痛”(10)。被測者根據其感受程度,在直線上相應部位作記號,從“無痛”端至記號之間的距離即為評分分數。

3.1.2 Fugl-Meyer評測法

采用Fugl-Meyer評測法(FMA)對患側上肢各個關節活動度,分離運動,協調性和速度及反射活動進行評定,共33項,每項0～2分,單項不活動為0分,部分完成為1分,完成為2分,共66分。分數越高表明上肢功能越好,兩組試驗均由同一名主管技師完成評估。

3.2 療效標準

療效評價系統內容包括關節疼痛度,水腫情況,關節活動度3項內容,分為治愈、顯效、有效、無效4個等級[10]。

治愈:關節疼痛及水腫完全解除,患者對治療結果滿意;關節活動度恢復正常。

顯效:關節疼痛明顯改善(VAS降低3分及以上),水腫明顯緩解;患者對治療結果滿意;患肢各個關節活動度輕微受限。

有效:疼痛有不同程度減輕(VAS評分降低2分及以下);患者對治療結果滿意或中等滿意;患肢各個關節活動度稍有改善。

無效:治療前后無明顯改善甚至加重;患者對治療結果不滿意。

總有效率=[(治愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;計數資料用卡方檢驗分析。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分和FMA評分比較

由表1可見,兩組治療前VAS評分和FMA評分比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后VAS評分和FMA評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。觀察組治療后VAS評分和FMA評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。觀察組治療前后VAS評分和FMA評分差值與對照組比較, 差異均具有統計學意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后VAS評分和FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2可見,觀察組總有效率為96.7%,明顯高于對照組的76.7%(＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

卒中后肩手綜合征康復一直是臨床工作中的棘手問題,就目前來看,其發病機制尚未闡明,說法尚不統一,主要達成共識的有區域性神經炎癥假說和中樞神經的異常感覺整合[11-14]。該病所致疼痛、腫脹影響患者康復進程和生存質量,若處理不佳則可造成肩周肌力減弱,肩、肘、腕及手指各個關節粘連,導致嚴重的功能障礙甚至永久殘疾可能。因此,避免或延緩該病所致障礙及早期積極正確的處理是需要我們關注的。

鏡像神經元(mirror neuron, MN)是一類特殊的神經元,和其他神經元一樣的是鏡像神經元在個體執行相應的特定任務或動作時會興奮,而不同的是,鏡像神經元在觀察其他同類進行該特定任務或動作時也會興奮[15-18],分布于不同腦區的鏡像神經元統合在一起組成了所謂的鏡像神經元系統,該系統提供了一種“觀察-執行匹配機制”,基于這個鏡像療法的根本理論,借鑒了鏡像療法在截肢患者幻肢痛治療中的應用[19-22],其原理歸納為“觀察鏡中健手→想象成患肢→激活鏡像神經元系統→改善患肢功能”,而疼痛發生在腦機制所涉及的腦區如島葉、扣帶回、前額葉、邊緣葉等恰好與鏡像神經元系統所在腦區部分吻合[23-26]。查閱國外眾多文獻得知,鏡像療法不僅用來改善卒中后肢體運動功能障礙和單側空間忽略,還應用在減輕各類損傷后引起的疼痛[27-28]。值得一提的是鏡像療法的Meta分析結果也表明,該療法能夠顯著改善卒中后患者上肢運動功能、單側忽略、降低疼痛及提高ADL能力[29-31]。鏡像療法為神經系統疾患的康復帶來了新的思路與方法,然查閱大量相關資料和文獻,鮮有鏡像療法與我國傳統醫學相結合的應用,因此本研究將鏡像療法與電針的結合治療效果進行初探,嘗試采用觀察健側上肢運動的鏡像療法來啟動大腦中的鏡像神經元系統,看能否起到減輕卒中后肩手綜合征患者的疼痛,促進功能恢復的作用。

從中醫學的角度看,針刺是目前治療卒中后SHS使用較為普遍同時也有一定療效的手段[32-33]。肩髃、曲池、陽溪、合谷等穴均以疏經活血來促進消腫,改善患肢功能,電針則是在針刺腧穴的基礎上加以脈沖電治療。電和針的兩種刺激一方面松解局部粘連,解除對經脈的卡壓,緩解肌肉痙攣,促進患肢血液循環和新陳代謝來減少代謝產物的積壓,加速局部炎癥的吸收,進而消除患肢腫脹,緩解疼痛;另一方面針刺產生的生物電效應通過容導體作用將刺激傳至大腦皮層,刺激皮質,進而提高病變組織部位及其鄰近神經組織的興奮性,緩解組織的缺血狀態,喚醒處于休克或休眠狀態下的神經細胞,這似乎與鏡像療法的神經元系統激活有異曲同工之妙。

本研究表明,觀察組和對照組治療后VAS和FMA評分提示兩組均可明顯改善患者疼痛程度及上肢功能,但觀察組VAS評分下降明顯大于對照組;觀察組FMA評分提高明顯大于對照組;同時觀察組療效的優良率明顯大于對照組,提示電針聯合鏡像療法在防治腦卒中后肩手綜合征中有令人滿意的效果。此外,VR技術(虛擬現實)的快速發展也讓鏡像療法的輔具有了較大改變,不再局限于傳統的平面鏡成像,數字化的成像和反饋方式給鏡像療法注入了新的訓練范式。

綜上所述,電針聯合鏡像療法治療肩手綜合征比單一的康復訓練在臨床上更為有效,對提高卒中患者生存質量,回歸家庭或社會提供了堅實的基礎。但由于本次研究樣本量小,時間短,后期研究還需通過擴大樣本,增加治療周期后的隨訪來評估遠期療效,且鏡像療法的具體臨床應用操作模式無統一定論,有待進一步的探索與研究。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture plus Mirror Therapy for Shoulder-hand Syndrome Stage Ⅰafter Cerebral Stroke

-,-.

.1’,313000,

To observe the clinical efficacy of electroacupuncture plus mirror therapy in treating shoulder-hand syndrome stage Ⅰafter cerebral stroke.Sixty patients with shoulder-hand syndrome stage Ⅰ were randomized into an observation group and a control group, with 30 cases in each group. The control group was intervened by basic Western medicine treatment and routine rehabilitation training, while the observation group was additionally given electroacupuncture plus mirror therapy. For the two groups, changes in the Visual Analogue Scale (VAS) and Fugl-Meyer Assessment scores were observed, and the clinical efficacies were compared.The VAS and FMA scores dropped after treatment in both groups (＜0.01), and the observation group was lower than the control group (＜0.01). After treatment, the changes in the VAS and FMA scores in the observation group were more significant than those in the control group (＜0.01). The total effective rate was 96.7% in the observation group, higher than 76.7% in the control group (＜0.05).In addition to the basic Western medicine treatment and routine rehabilitation training, electroacupuncture plus mirror therapy can obviously reduce pain and promote the recovery of upper-limb motor function in patients with shoulder-hand syndrome after cerebral stroke.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Mirror therapy; Rehabilitation; Post-stroke syndrome; Shoulder-hand syndrome

1005-0957(2019)05-0492-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0492

2018-11-02

湖州市科技計劃項目(2015GYB11);湖州市中醫藥重點專科建設項目(2016ZZ04)

仰唯棟(1990—),男,初級康復治療師,Email:334553066@qq.com

馬妍潔(1987—),女,主管康復治療師,Email:yianyian_1021@126.com