透刺法治療慢性局限性濕疹療效觀察

唐杰,李小軍,趙吉平

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透刺法治療慢性局限性濕疹療效觀察

唐杰1,李小軍1,趙吉平2

(1.浙江省臺州醫院,臨海 317000;2.北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100029)

觀察透刺法治療慢性局限性濕疹的臨床療效。59例慢性局限性濕疹患者隨機分為透刺組29例和圍刺組30例。透刺組以局部透刺為主,圍刺組以局部圍刺為主。觀察兩組治療前后濕疹面積及嚴重指數(Eczema Area and Severity Index, EASI)評分和VAS評分變化,并比較兩組臨床療效。兩組治療前后EASI評分、VAS評分比較,差異均有統計學意義(＜0.05);兩組治療后VAS評分比較,差異有統計學意義(＜0.05)。兩組EASI評分總有效率及愈顯率比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組VAS評分痊愈率及愈顯率比較,差異有統計學意義(＜0.05)。透刺和圍刺兩種針刺方法在改善濕疹皮損癥狀方面療效基本相當,透刺止癢起效快且止癢效果更加顯著。

針刺療法;透針;圍刺;濕疹

慢性濕疹是一種常見的疾病,具有陣發性瘙癢、纏綿難愈、易復發的特性。針灸治療濕疹具有見效快、無不良反應、簡便易行的特點。臨床上對于濕疹的針刺研究多集中于以下幾個方面,針灸與中藥或西藥聯合治療濕疹[1-2];針灸聯合拔罐或梅花針等刺灸法治療濕疹[3-4];不同針灸辨證治療思路治療濕疹,如從心論治[5]、從心脾論治濕疹[6]。而關于針刺的研究較為少見,針對濕疹、帶狀皰疹等局限性皮膚病采用透刺法臨床報道也多為個案[7]。故筆者選擇對比觀察兩種不同針刺治療方法對于慢性局限性濕疹的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例慢性局限性濕疹患者均為2015年8月至2016年1月北京中醫藥大學東直門醫院針灸科門診患者,按照就診的先后順序采用隨機數字表法將患者隨機分配到透刺組和圍刺組,每組30例。因患者出差不能配合治療,透刺組脫落1例。最終納入透刺組29例,圍刺組30例。兩組性別、年齡及病程比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

根據《中國濕疹診療指南(2011)》[8]及《中國臨床皮膚病學》[9]制定。①局部皮膚浸潤、腫厚,表面粗糙,呈灰色略帶棕紅色,覆蓋有少許糠秕狀鱗屑,有不同程度的苔蘚樣變,皮損邊緣清晰,外圍可有散在丘疹、丘皰疹,急性發作經搔撓后可有明顯的滲出;②陣發性瘙癢癥狀明顯;③全身只有頭頸、軀干、上肢、下肢4個部位中1個部位皮膚受累;④病程大于3個月,反復發作,纏綿不愈。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡18～65歲;③局部皮疹面積＜5%(按中國新九分法計算,患者自身手掌并指面積作為體表面積1%計算);④瘙癢程度分級為中度瘙癢,瘙癢程度VAS評分在4～7分;⑤頭頸、軀干、上肢、下肢4個部位中的某1個部位受累,如雙上肢濕疹;⑥近2周內未服用過相關有治療作用的藥物制劑,如糖皮質激素或抗組胺藥物;⑦簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①全身泛發性濕疹、濕疹型藥疹、接觸性皮炎、特異性皮炎、急性或亞急性濕疹、慢性濕疹急性發作;②顏面、乳房、肚臍、肛周、會陰部皮膚受累者;③合并嚴重的系統疾病者;④妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除標準

①誤診;②未曾按時接受治療者或自動退出治療者;③治療過程中出現不良反應,不能夠繼續接受治療者;④自行采用其他療法,以致無法評估療效者。

2 治療方法

2.1 透刺組

根據皮損所在部位選取鄰近穴位,皮損局部取阿是穴。頭頸部濕疹取風池、百會、大椎;后背部濕疹取脾俞、膈俞、肝俞;胸腹部濕疹取膻中、中脘;上肢濕疹取曲池、內關、合谷;下肢濕疹取血海、三陰交、足三里。皮膚經乙醇棉球消毒后,使用0.25 mm×50 mm毫針以15°角從皮損一側邊緣沿皮下組織層向對側透刺,針尖穿過皮損中心線即可。在一側皮損邊緣每隔2 cm刺1針,如皮損直徑大于10 cm,則使用0.25 mm×75 mm毫針。上述諸針得氣后行捻轉平補平瀉手法。皮損所在肢體或軀干部穴位采用常規針刺,刺入0.5～1寸,得氣后,行平補平瀉,每次留針30 min。

2.2 圍刺組

取穴同透刺組。皮膚經乙醇棉球消毒后,使用0.25 mm×50 mm毫針以15°角沿皮損邊緣向皮損中心進針,刺入皮下0.5～1寸,每隔2 cm刺1針,并在皮損中心直刺1針,約刺入0.2～0.3寸,上述諸針得氣后行捻轉平補平瀉手法。皮損所在肢體或軀干部穴位操作同觀察組,每次留針30 min。

兩組均每周治療3次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 濕疹面積及嚴重指數(Eczema Area and Severity Index, EASI)評分

根據不同部位皮損癥狀嚴重程度、所占面積的大小以及各部位面積占全身面積的比例3個方面評分算取綜合積分[10]。

①皮損所表現出來的癥狀嚴重程度評分。臨床表現一般有紅斑、硬腫(水腫)或丘疹、表皮剝脫、苔蘚化、滲液或結痂5項,每一項臨床表現的嚴重度以0～3分計分,無計0分,輕度計1分,中度計2分,重度計3分。各種癥狀分值之間可計0.5分。

②皮損面積大小評分。將全身分為頭/頸(H)、上肢(UL)、軀干(T)、下肢(L)四個部位。皮損面積大小計算用患者手掌為1%估算,易于掌握。但在計分時需按中國新九分法換算成所占該部位的比例計分。皮損面積占其所在部位面積的比例分值為0～6分,即無皮疹為0分,＜10%為1分,10%～19%為2分,20%～49%為3分,50%～69%為4分,70%～89%為5分,90%～100%為6分。

③成人身體各部所占全身皮膚比例為頭頸10%,上肢20%,軀干30%,下肢40%。

④根據上述各項評分結果,患者的EASI分值計算方法見表2。

表2 EASI分值計算方法

注:E為紅斑;I為硬腫(水腫)或丘疹;Ex為表皮剝脫;L為苔蘚化;Ef為滲液或結痂

3.1.2 瘙癢的視覺模擬評分

瘙癢的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評分使用一條長10 cm的有刻度的游動標尺,0分表示無瘙癢,10分代表難以忍受的最劇烈的瘙癢。評定時均按mm計數。VAS評分為0分代表無癢;評分為1～3分代表輕癢;評分為4～7分代表中癢;評分＞7分代表重度瘙癢。每次評分時,患者面對標尺背面,根據自身瘙癢程度指定標尺區域,醫生讀取相應分值。

3.2 療效標準

3.2.1 EASI評分療效標準

療效指數=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

痊愈:療效指數≥95%。

顯效:療效指數為60%～94%。

有效:療效指數為30%～59%。

無效:療效指數＜30%。

3.2.2 VAS評分療效標準

瘙癢積分減少率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

痊愈:完全不癢。

顯效:瘙癢積分減少率為70%～100%。

有效:瘙癢積分減少率為30%～69%。

無效:瘙癢積分減少率＜30%或反見增多。

總有效率=[(痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

愈顯率=[(痊愈例數＋顯效例數)/總例數]×100%。

痊愈率=(痊愈例數/總例數)×100%。

3.3 統計學方法

應用SPSS20.0統計軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對檢驗,組間比較釆用獨立樣本檢驗;不服從正態分布采用非參數檢驗。計數資料采用卡方檢驗,等級資料采用秩和檢驗。采取雙側檢驗,以＜O.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組EASI評分臨床療效比較

透刺組愈顯率為41.4%、總有效率為79.3%,圍刺組愈顯率為36.7%、總有效率為76.7%,兩組比較差異均無統計學意義(＞O.05)。說明兩組在改善濕疹皮損癥狀方面療效相當。詳見表3。

表3 兩組EASI評分臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組VAS評分臨床療效比較

透刺組痊愈率為20.7%、愈顯率為62.1%、總有效率為96.6%,圍刺組痊愈率為6.7%、愈顯率為30.0%、總有效率為90.0%,兩組痊愈率和愈顯率比較,差異有統計學意義(＜0.05)。說明兩種針刺方法對于改善濕疹瘙癢癥狀療效確切,且透刺止癢效果更佳。詳見表4。

表4 兩組VAS評分臨床療效比較 (例)

注:與圍刺組比較1)＜O.05

3.4.3 兩組不同時間EASI評分比較

兩組治療1周、2周、3周、4周后的EASI評分較同組治療前下降,差異均有統計學意義(＜0.05)。兩組治療1周后、治療4周后EASI評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。說明兩組治療后對于皮損癥狀都有改善,且兩者療效相當。詳見表5。

表5 兩組不同時間EASI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.4 兩組不同時間VAS評分比較

兩組治療1周、2周、3周、4周后的VAS評分較同組治療前下降,差異有統計學意義(＜0.05)。兩組治療1周、2周、3周、4周后VAS評分比較,差異有統計學意義(＜0.05)。說明兩種針刺方法都能減輕濕疹瘙癢癥狀,且透刺法止癢起效更快。詳見表6。

表6 兩組不同時間VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與圍刺組比較2)＜0.05

4 討論

透刺法又稱透穴刺法[11],其應用首見于金元醫家王國瑞所著《扁鵲神應針灸玉龍經》中“偏正頭風痛難醫,絲竹金針亦可施,沿皮向后透率谷,一針兩穴世間稀”。該書中透刺法主要用于“頭風、口眼歪斜、膝風”諸癥的治療。這種一針透兩穴或多穴的針刺方法在減少進針穴位的前提下進針深度、針刺面積、針刺刺激量較普通針刺都有所增加,局部腧穴與經絡之間的聯系也得到加強,針感更易于傳導,有促進氣血運行而達到行氣活血、祛瘀生新、止疼止癢的目的[12]。在現代臨床上,透刺法廣泛應用于肩周炎、面癱、腰椎間盤突出癥、膝關節痛、帶狀皰疹、偏頭痛、中風后遺癥的治療。

圍刺法是以其似圍剿敵寇之狀而得名[13],針尖斜向或沿皮刺向病變中心,同時在病變中心處直刺一針。該刺法源于揚刺,揚刺首見于《靈樞·官針》:“揚刺者,正內一,傍內四,而浮之,以治寒氣之博大者也。”歷代醫家都是基于《靈樞》上述文字的字面意思來理解、應用揚刺,如明代張景岳在《類經》十九卷中對齊刺、揚刺闡述如下:“齊者,三針齊用也,故又曰三刺。以一針直入其中,二針夾入其旁,治寒痹稍深之法也。”“揚,散也。中外共五針而用在浮泛,故能祛散博大之寒氣”。在近代以前普遍認為揚刺只用于對于寒痹、留痹的治療。近代以后對于揚刺、齊刺、傍針刺等局部多針刺法的認識和運用在繼承經典理論的基礎上多有發揮。揚刺也蛻變為圍刺法,文獻研究顯示近年來圍刺法多用于帶狀皰疹、股外側皮神經炎、痤瘡、斑禿、濕疹、黃褐斑、腱鞘囊腫等具有明顯局限性病灶的疾病[14]。“氣至病所”是針灸治療取得良好療效所不可或缺的一個條件。為了加強經脈間的橫向聯系以及局部各經脈、絡脈、浮絡、孫絡和皮部間的聯系,在促進氣血運行的基礎上起到行氣活血通絡、祛瘀止痛生新的作用,針對病灶局部的針刺即“針至病位”亦是有的放矢。臨床上針對病灶所在進行局部選穴治療亦是針灸治療主要原則之一。近年文獻研究顯示除舒適感、痛感在取阿是穴的時候應該注意之外,局部皮膚色澤改變或形態改變,如出現瘀點、斑點,或出現皮膚局部凹陷或隆起、丘疹、脫屑等,或在穴位皮下出現硬結、條索狀反應物等,也都應當作為取阿是穴的依據[15-16]。因此,此次為了更好地觀察兩種不同針刺方法治療慢性局限性濕疹的療效差異,筆者選擇濕疹局部阿是穴針刺為主,皮損附近常規辨證選穴為輔的治療方案。

《素問·調經論》:“血氣不和,百病乃變化而生。”賀普仁教授就認為針灸就是通過疏通經絡來促進氣血運行、平衡陰陽而達到消百病的目的。不管任何疾病均存在氣血運行失調、經絡瘀滯的基本病機實質,因此提出了以通為用的針灸治療法則,從諸多刺灸法中甄選出毫針療法、火針療法、三棱針放血療法組成“賀氏針灸三通法”[17]。《素問·刺要論》:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道。過之則內傷,不及則生外壅,則邪從之。淺深不得,反為大賊,內動五臟,后生大病。”這段話指明在臨床上醫家應根據疾病病位的表里、深淺而選擇針刺的深度,遵循病淺則刺淺,病深則刺深的針刺原則,否則會釀生它病。也可以進一步引申為針對具體病情、病性的虛實寒熱、病位的深淺、病程長短,在遵循“虛則補之,實則瀉之,宛陳則除之,不盛不虛,以經取之”的治療原則之下,選擇相應的針灸治療方法,包括腧穴、針具、針刺深淺、針刺角度的選擇[18]。《靈樞·官針》就詳細記載了針對病在皮肉脈筋骨、五臟、經絡等不同部位的情況下九針、九刺、五刺、十二刺的具體應用。

慢性濕疹具有病程長、纏綿難愈的特點,其瘙癢癥狀不時發作,局部皮膚破損、滲液、結痂不斷反復,以至患處出現浸潤、腫厚甚至苔蘚樣變,這些都是局部皮膚氣血瘀阻、邪氣壅滯的表現。綜合歷代醫家關于濕疹的論述,濕疹的致癢因素包括熱勝作癢、濕勝作癢、血虛作癢、瘡毒作癢和蟲淫作癢,即風、濕、熱、瘡毒、蟲淫引起皮肉間氣血不暢所致。此外還包括血虛生風生燥,肌膚失養而成。治療以祛風止癢、涼血活血、清熱利濕、養血潤燥、調和營衛為原則[19]。《靈樞·終始》指出“癢者陽也,淺刺之。”《難經·七十一難》指出:“針陽者,臥針而刺之。”有研究就證明局部臥針淺刺或者多針攢刺對于疏通局部經絡,促進氣血運行以活血養血祛風止癢效果頗佳[20]。經云“邪氣盛則實”“實則瀉之”,所以針對慢性濕疹局部氣血瘀滯的特征,在治療的時候就應該針對皮損處加強行氣活血化瘀的力量以達到去瘀生新、祛風通絡止癢的目的。

在對疾病進行辨證分析之后,相應腧穴、針具、針刺角度、深淺、提插捻轉強度的選擇是針灸治療的核心部分,上述環節都可以影響到針灸治療的療效。此次筆者主要探究兩種不同針刺方法對于慢性局限性濕疹的療效,這也只是針刺研究中這項浩大工程中很小的一部分,不足之處懇請同道指正。針灸大家承淡安先生曾指出弄清“針灸各種技術操作在人體生理和病理上起著何等不同的作用”是“整理針灸學術的基本要點”之一[21]。希望筆者的研究能夠拋磚引玉,為豐富臨床針灸研究略盡綿薄之力。

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Therapeutic Observation of Penetrating Needling for Chronic Localized Eczema

1,-1,-2.

1.,317000,; 2.,,100029,

To observe the clinical efficacy of penetrating needling in treating chronic localized eczema.Sixty patients with localized eczema were randomized into a penetrating needling group of 29 cases and an encircling needling group of 30 cases. The penetrating needling group was majorly intervened by penetrating needling in the affected area, and the encircling needling group was majorly treated with encircling needling method. In the two groups, changes in the scores of Eczema Area and Severity Index (EASI) and Visual Analogue Scale (VAS) after treatment were observed. The clinical efficacies of the two groups were also compared.The scores of EASI and VAS changed significantly in both groups after treatment (＜0.05); there was a significant difference in the VAS score between the two groups after treatment (＜0.05). There were no significant between-group differences in the total effective rate and markedly effective rate regarding the EASI score (＞0.05). There were significant between- group differences in the total effective rate and markedly effective rate regarding the VAS score (＜0.05).Penetrating and encircling needling methods can produce equivalent efficacy in improving eczema symptoms, while penetrating needling takes a quicker action and produces a more significant effect in ceasing itching.

Acupuncture therapy; Penetrating needling; Encircling needling; Chronic eczema

1005-0957(2019)05-0540-05

R246.7

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0540

2018-12-11

北京中醫藥傳承“雙百工程”項目

唐杰(1989—),男,住院醫師,碩士,Email:wwwtjdx@qq.com

趙吉平(1961—),女,教授,Email:zjp7883@sina.com