非藥物干預治療輕度認知功能障礙病人的證據總結與評價(三)

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是常見的認知功能障礙，是介于正常老化和阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)之間的一種認知功能損害狀態[1]。有數據顯示，MCI的患病率隨著年齡的增長而增加，年齡在60～64歲人群中患病率為6.7%，對年齡在65歲以上的MCI病人隨訪2年發現，癡呆發生率為14.9%[1]。MCI病人較正常人群更易發展成癡呆[2]。隨著人口老齡化的加劇，MCI給個人、家庭以及社會醫療保障需求帶來巨大的負擔，目前已有研究證實通過團體認知干預[3]、有氧運動[4]、計算機輔助訓練[5]等途徑可以用以改善MCI病人的認知功能。為促進干預作用的發揮，還需深入探討MCI病人及其照護者對疾病和干預的認知、態度，以從病人及照護者角度理解疾病管理、有助于針對性地選擇干預方案，以最大程度地提高干預效果。質性研究是在自然場景中，通過與研究對象互動，收集資料，然后對其行為和意義進行進一步深入解釋的研究方法，從研究對象的角度認知現象，更能深刻探究其內心的真實感受，但單一的原始研究結果難免有所偏倚，質性研究系統評價通過整合多個質性研究的結果，全面地解釋現象，其結論更具有應用于實踐的可靠性。鑒于此，本研究通過對本主題質性研究系統評價進行總結，全面分析MCI病人或照護者的真實體驗，以期為后續制定MCI病人干預策略提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究類型

質性研究系統評價、Meta整合、混合性系統評價中的質性研究。

1.1.1.2 研究對象

MCI病人。MCI病人的診斷標準符合以下之一均可：①Petersen診斷標準[6]；②2004年MCI國際工作組提出了MCI的廣義診斷標準[7]；③1994年美國精神障礙診斷與統計手冊第4版輕度認知功能損害研究用診斷標準[8]；④歐洲AD協會MCI工作組于2006年提出新的MCI診斷標準[9]；⑤國內肖世富的診斷標準[10]；⑥韋氏成人智力量表第4版(WAIS-IV)中文版[11-12]，共包括11項分測驗。MCI診斷中涉及以下核心原則即被納入，包括：①認知功能下降，主訴或知情者報告的認知損害或客觀檢查有認知損害的證據；②日常生活能力正常；③無癡呆。

1.1.1.3 感興趣的現象

病人經確診為MCI后的真實體驗或接受某認知干預后的真實感受或照護者照護MCI病人內心感受照護的真實體驗。

1.1.2 排除標準

①非英文或中文文獻；②不能獲取全文的文獻；③計劃書。

1.2 文獻檢索策略

英文檢索詞包括：mild cognitive impairment，mild cognitive disorder，mild cognitive decline，qualitative research，phenomenology，grounded theory，ethnography等。中文檢索詞包括輕度認知功能障礙、輕度認知功能損害、輕度認知功能減退、質性研究、定性研究、現象學、扎根理論、民族志或、人種學等。

以主題詞和自由詞相結合的檢索方式，系統性檢索Web of Science、PubMed、CINAHL、Cochrane、中國知網、維普中文科技期刊、萬方數據庫，檢索時限為2014年1月1日—2018年5月10日，并追溯納入研究的參考文獻。

1.3 文獻質量評價及證據分級

由2名研究者獨立應用澳大利亞JBI循證衛生保健中心提出的質性研究真實性評價原則對納入研究的原始研究進行質量評價[13-14]，上述工具由10個條目組成，涉及哲學基礎與研究方法的一致性，方法學與研究問題或研究目標的一致性，方法學與資料收集方法的一致性等不同領域，每條目評價結果為“是”或“否”或“不清楚”。比較各自的評價結果，意見分歧時討論解決或與咨詢第3位研究者，并達成一致意見。完全符合上述10項標準，則產生各種偏倚可能性最小，文獻質量為A級；部分滿足上述質量評價條目，則有中等程度的可能性會發生偏倚，文獻質量為B級；完全不符合上述質量標準，則發生偏倚可能性為高者，文獻質量為C級[15]。此外，3名研究者使用挪威知識轉化中心的Lewin教授等[16-17]聯合Cochrane協作網、Campbell協作網、GRADE工作組和世界衛生組織(WHO)等相關機構制定的定性系統評價分級系統CERQual(confidence in the evidence from reviews of qualitative research,CERQual)從方法學的局限性、相關性、結果一致性、數據充分性4個方面對納入證據的可信度進行評價，并將證據分為高、中、低、極低4個等級。評價過程中，意見不一致時討論解決。

1.4 資料提取

反復仔細閱讀納入的證據，提取研究對象、年齡、感興趣的現象、Meta整合的方法、主要的結果等信息。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步獲得文獻1 090篇，經嚴格的篩選，最終納入2篇Meta整合[18-19]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本信息

納入2篇質性研究系統評價的研究對象、感興趣的現象、Meta整合的分類、主要的結果見表1。

表1 納入文獻的基本信息

(續表1)

納入研究研究對象感興趣的現象Meta整合的分類主要的結果Holthe等[19]2018MCIMCI病人患病后的真實體驗匯集性整合主題1:MCI和“我” 副主題1:和過去的“自我”保持聯系 副主題2:利用現有的認知能力,正確對待已丟失的認知能力,活在當下 副主題3:對未來充滿焦慮、設想,感受到時間的消逝(大多數生活的可能性在“我”身后,或“未來”(美好的生活)在我身后)主題2:“含糊不清”的生活 副主題1:對“MCI”主觀感覺模糊(MCI診斷及MCI相關知識信息的不確定性) 副主題2:“正常”“非正常”“病理性”?(對MCI的可接受程度)

2.3 文獻的質量評價結果

2篇質性研究系統評價納入的原始文獻質量較高，具有中等程度偏倚的可能性，詳見表2。

表2 Meta整合納入的原始文獻質量評價結果

注：Q1為哲學基礎與方法學是否一致；Q2為方法學與研究問題或研究目標是否一致；Q3為方法學與資料收集方法是否一致；Q4為方法學與研究對象的典型性及應用的資料分析方法是否具有一致性；Q5為方法學與結果闡釋方式是否一致；Q6為是否從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況；Q7為是否闡述了研究者對研究的影響,以及研究對研究者的影響；Q8為研究對象是否具有典型性，是否充分代表反映了研究對象及其觀點；Q9為研究是否符合當前的倫理規范；Q10為結論的得出是否源于對資料的分析和闡釋

2.4 證據分級結果

Holthe等[19]的研究未進行Meta整合，本研究對Gomersall等[18]研究形成的2個綜合性結果進行證據分級[21]，分級結果見表3。

表3 Meta整合證據分級結果

3 證據匯總及描述

本研究納入2篇質性研究系統評價，分別圍繞病人對輔助或改善認知能力相關技術的可用性和可接受性、MCI病人患病后的真實體驗2個研究問題進行系統綜述。JBI循證衛生保健中心提出的質性研究真實性評價原則質量評價或CERQual分級后，較高質量的證據顯示，大多數MCI病人或照護者對用以輔助或改善認知功能的科技技術保持積極的態度，但是在實際應用時存在諸多顧慮，比如輔助技術的安全性、有導致社會隔離的可能性[37-38]；部分病人對應用科技技術輔助生活呈現消極的態度，比如病人不認為自己需要技術手段的幫助[38]，更能接受他人(配偶、其他家庭成員、專業人員)的陪伴或接觸[39]。

此外，有中等程度的證據顯示，MCI病人患病后對自身生活的認知發生改變及對MCI這一臨床疾病狀態的相關醫學知識知之甚少。首先，MCI促使病人對自身生活產生新的認識，主要體現在以下3個方面：①大多數病人通過傳記、DVD、照片、文檔資料等途徑與“過去的生活”保持聯系[18]；②相較持消極態度對待認知功能減退，正確了解自身認知現狀，活在當下，更能幫助多數病人重新認識生活的意義[24,28,30,32,34]；③MCI結局的不確定性及將MCI作為早期或輕度癡呆，并認為認知功能減退是不可避免的觀點使病人對未來產生焦慮或恐懼[20,24,28,32]。病人對MCI相關醫學知識知之甚少。主要表現在：①不同的醫生使用的MCI診斷標準不同，病人就診時常常被問及“您有早期AD的癥狀嗎”“您有MCI嗎”等，易讓病人對MCI的概念產生混亂的認識[30,32]；②病人缺少獲得與MCI相關信息(診斷和支持體系的服務)的途徑[32,35]；③病人對MCI、癡呆、“正?！崩匣g的關系的理解是模糊不清的[30,24,32]。

4 證據的局限性與建議

本研究納入的系統評價僅圍繞2個研究者感興趣的現象進行探討，涉及主題過少，可能在實際應用時仍需再加斟酌。系統評價納入的原始研究質量雖整體較高，但仍在闡述研究者自身的文化背景、價值觀[20-38]，闡述研究者與本研究之間的相互影響關系[20-21,23-38]，方法學與研究對象的典型性及應用的資料分析方法是否具有一致性[20-23,32]等方面存在缺陷。建議研究者開展質性研究時，對研究者、方法學等實施的具體信息進行系統、規范、透明的報告，可參考COREQ報告規范(consolidated critera for reporting qualitative research)[39-40]。此外，經CERQual分級后，證據質量降低的主要原因在于：原始研究的質量整體上呈現中等水平，可能會導致結論產生偏倚；原始研究納入的研究對象MCI診斷標準不同或混合其他疾病或非疾病狀態的老年人，可能會對研究結果產生影響；針對特定現象開展的質性研究，相關資料的豐富性和數量尚顯單薄，可能會導致研究結果欠缺說服力。建議質性研究系統評價制作者，設計研究計劃書，制定原始研究的納入與排除標準，在廣泛收集相關原始研究的基礎上，嚴格對其質量進行評價，提高質性研究系統評價的整體水平。

本研究總結MCI病人或照護者真實體驗的最佳證據，為臨床護理專家或政策制定者提供循證支持。鑒于研究者出于不同的研究目實施研究，最佳證據僅涉及MCI病人對輔助或改善認知能力相關技術的可用性和可接受性及其患病后的真實體驗兩個研究問題，多數病人或照護者對輔助或改善認知能力相關技術保持積極的態度，但在實際應用時仍有出諸多考慮。此外，MCI病人對生活呈現新的認識，且對MCI相關的醫學知識欠缺深入的了解。目前，針對此類問題，最佳證據的數量及證據力度尚顯薄弱，可能對研究結果的詮釋帶來影響，未來期待更多關于MCI病人或照護者真實體驗的質性研究和更高質量的Meta整合，為臨床工作提供充分的實證依據。