有氧運動對改善輕度認知障礙老年人認知能力效果的系統評價

癡呆是對老年人的健康狀況和軀體功能影響大、會導致老年人殘疾的主要因素[1]。癡呆癥最主要的病因是阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)，占癡呆病人的60%～70%[2]。由于暫時尚未找到AD的治愈方法，國內外多數臨床研究開始關注到AD的前臨床階段——輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)領域。MCI又稱輕度認知受損，是系腦組織病變后引起記憶力、注意力等認知功能發生輕度障礙的損害狀態，是正常衰老和癡呆之間的一種臨床階段[3]。歐洲的隊列研究結果顯示，65歲以上老年人的MCl年發病率為9.5%[4]，而在中國60歲以上老年人群的患病率為8.4%～35.9%[5]。2017年12月，美國神經病學學會(AAN)在指南中指出年齡65歲的MCI病人在隨訪2年中累積癡呆發生率為14.9%[6]。有氧運動是指運動時體內代謝以有氧代謝為主的耐力性訓練，包括步行、練習八段錦、打太極拳等項目，已有研究證實MCI病人可以通過早期適當的有氧運動逐步恢復正常的認知功能[7]，但這些研究的干預方法、時間及頻次等指標存在差異較大，難以全面了解有氧運動對MCI病人的干預效果。本系統評價匯總了MCI病人有氧運動的方法、強度、時間、頻次等對認知能力的影響，以期為臨床開展MCI病人有氧運動提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

英文數據庫：PubMed、EMbase、Cochrane Library。中文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、萬方、維普數據表庫。灰色文獻來源：Google Scholar、百度學術。檢索時限為從建庫至2018年3月1日。文章語種為中文或英文。英文檢索詞:“aerobic exercise/aerobic sports/the aerobic exercise/walking/Tai chi/Baduanjin”AND“mild cognitive impairment/Mild Neurocognitive Disorder/Cognitive decline”；中文檢索詞：有氧運動/步行/太極/八段錦AND輕度認知障礙/輕度神經認知障礙/認知衰退。使用這些檢索詞分別在中英文數據庫中進行文獻檢索。提取相關文獻的文題、摘要和全文。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1.2.1.1 研究設計

所有評價有氧運動對改善MCI老年人認知能力影響的隨機對照試驗研究。

1.2.1.2 研究對象

①年齡≥60歲；②參照Peterson提出的診斷標準[8]診斷為MCI的病人。

1.2.1.3 干預措施

試驗組采用有氧運動方案，具體干預方法包含但不限于以下方式：步行、慢跑、打太極、練習八段錦等，干預時間≥1個月。對照組研究對象給予常規治療,包括均衡飲食、健康教育和健康生活方式等。

1.2.1.4 結局指標

結局指標為整體認知功能評分，測評工具包含：①蒙特利爾認知量表(The Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表；②簡易智力狀況檢查法(mini-mental state examination,MMSE)。

1.2.2 排除標準

①重復發表的文獻；②全文信息、數據不完整、不清晰或設計出現錯誤的文獻；③合并腦血管疾病病史、精神病及抑郁癥。

1.3 文獻篩選

由2名研究者分別單獨對檢索出文獻的文題和摘要進行閱讀，篩選出符合要求的文章，再閱讀全文進行篩選。2名研究者將各自的篩選結果進行比對，如有分歧請第3名研究者進行仲裁，最終達成一致。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員按照Cochrane協作網推薦的隨機對照試驗偏倚風險評價標準對納入文獻進行偏倚風險評價。如有分歧請第3名研究者進行仲裁，最終達成一致。

1.5 資料提取

由上述2名學員分別獨立提取資料，資料提取采用統一的資料提取表，資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間等；②研究對象的基本情況，包括病例數、樣本收集時間等；③具體干預措施；④結局指標為MoCA、MMSE。

1.6 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行統計分析。首先對研究結果進行異質性檢驗，各獨立研究的結果間無明顯統計學異質性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型計算合并效應量；各獨立研究的結果具有異質性(P<0.1，I2≥50%),則采用隨機效應模型計算合并效應量。計數資料采用相對危險度(RR)表示；計量資料單位一致時采用加權均方差(MD)表示，單位不一致時采用標準化均方差(SMD)表示,區間估計用95%置信區間(95%CI)表示。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

初檢出相關文獻782篇，其中英文682篇，中文100篇。剔除不同數據庫中重復發表和交叉的文獻及明顯不符合納入標準的文獻后，納入文獻137篇。通過查找全文，全文閱讀及質量評價，最終納入隨機對照試驗9篇，其中中文3篇，英文6篇，共包括896例病人。文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的基一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的一般情況

注：①MoCA；②MMSE

2.2 納入研究的方法學質量

根據Cochrane手冊[18]標準，由2名研究員對納入文獻進行質量評價，其中2篇為A級，7篇為B級。納入研究的方法學質量評價結果見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 有氧運動對MCI老年人MoCA量表評分的影響

納入7項研究(583例病人)[9-12，14-16]，結果顯示各研究結果之間存在較大異質性(P<0.000 01，I2=92%)。分析發現納入研究的具體干預措施為臨床異質性，依據干預頻次不同，分為2次/周和每周>2次兩個亞組。亞組分析結果顯示，有氧運動每周2次組的MoCA量表評分較對照組評分高，但合并效應無統計學意義[SMD=0.53，95%CI(-0.12，1.19)，P=0.11]。有氧運動>2次/周組的MoCA量表評分較對照組評分高，合并效應有統計學意義[SMD=1.74，95%CI(1.32，2.15)，P<0.000 01]，見圖2。

表2 納入研究的方法學質量評價

圖2 有氧運動對MCI老年人MoCA量表評分影響的Meta分析

2.3.2 有氧運動對MCI老年人MMSE量表評分的影響

納入4項研究(493例病人)[10,13,15,17]，結果顯示各研究結果之間異質性可接受(P=0.17，I2=41%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：有氧運動組的MMSE量表評分較對照組高，合并效應有統計學意義[SMD=0.37，95%CI(0.18，0.55)，P=0.000 1]，見圖3。

圖3有氧運動對MCI老年人MMSE量表評分影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價

本次納入的9項研究，均比較了病人的年齡、性別、病情等基線資料，結果均顯示試驗組和對照組間基線可比。納入研究的方法學質量均在中等及以上，納入研究的結局測量指標比較集中。本研究納入的9項研究均描述了具體的隨機方法和過程，使得研究具有前瞻性、嚴謹性，在一定程度上減少混雜因素的干擾；雖然納入文獻數量較少，但文獻質量較高。分組隱藏是為了避免選擇性偏倚，在受試對象分配入組前實施，本研究3項研究[9,13-14]報道了分配方案隱藏的方法；由于MCI病人的有氧運動很難做到研究對象和干預實施者盲法，故只包括結果測量者盲法，4項研究[12，14-16]采用了結果測量者盲法；8項研究[9-12,14--17]報道了完整的數據結果；2項研究[12-13]因為樣本量較小，可能存在其他偏倚的風險。

3.2 有氧運動對改善MCI老年人認知能力的積極作用

本次系統評價基于9項[9-17]隨機對照試驗的Meta分析結果表明，有氧運動在MCI老年人MoCA量表與MMSE量表得分上優于對照組，這可能與有氧運動可增加分子和細胞構造，增進大腦重塑，改善血流狀態等降低與心腦血管疾病相關的一系列危險因素，進而改善MCI病人的心腦血管健康水平有關[19-20]。本次系統評價納入的研究中，有氧運動措施包括練習八段錦、步行訓練、太極拳訓練等多種方式，干預的持續時間為3～12個月，超過1/2的研究持續了6個月，運動頻率為每周2～6次，研究均采用了整體認知功能測評量表，包括MoCA量表和MMSE量表，具有較高的有效性和可靠性。

2017年12月，AAN首次將體育鍛煉作為MCI干預的正式推薦在MCI病人中[6]。但目前針對MCI老年人的有氧運動具體方案尚缺乏統一的標準，MCI作為AD高危人群，在制定干預措施的過程中，建議為MCI老年人提供包括練習八段錦、步行訓練、太極拳訓練在內的等多種有氧運動方式，并結合不同年齡階段、不同認知水平來制定相應的策略，每周訓練>2次，運動強度為中等強度，建議培訓時間至少為3個月。有氧運動可作為一種有效的干預方法在社區推廣使用，但在運動過程需要專業的監督員來正確規定運動負荷和強度。

3.3 本研究局限性及對未來研究的啟示

本研究尚存在一定的局限性，首先納入文獻僅為發表文獻，這是造成發表偏倚的重要原因，且本次系統評價納入的研究在方法學上存在異質性；其次通過對文獻的檢索發現，中外文獻中有關有氧運動對MCI老年人影響的高質量、大樣本隨機對照的研究較少，納入文獻較少，研究樣本量小，論證強度受到一定限制。建議使用更嚴格設計和標準化的培訓方案，進一步開展高質量、大樣本隨機對照試驗，對本研究結果予以驗證，從而為制定最佳的運動方案提供依據。